肺痈其一

辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之。进五剂，痛稍止，诸证依然，脉滑实。因思是证确为肺痈之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓，所谓久久吐脓如米粥者，治以桔梗汤。今当壅塞之时，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。《金匮》曰：肺痈，喘而不得眠，即胀也。《千金》重申其义曰：肺痈胸满胀，故知葶苈泻肺汤非泻肺也，泻肺中壅胀。今有此证，必用此方，乃以

葶苈子（五钱）　大黑枣（十二枚）

凡五进，痛渐止，咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰，即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤，并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用药凡十余剂，始告全瘥。九月底其人偶受寒凉，宿恙又发，乃嘱兼服犀黄醒消丸，以一两五钱分作五服。服后，腥臭全去。但尚有绿色之痰，复制一料服之，乃愈，而不复来诊矣。

【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案，乃得本案之先后全方。两相对照，更易昭然。特再附诸方于下，谅阅者当不嫌重复也。

陈（左住浦东陆家渡）

初诊　（七月十二日）　肺痈，咳嗽，胸中痛，上连缺盆，而所吐绝非涎沫，此与悬饮内痛者，固自不同，宜桔梗甘草汤。

桔梗（五钱）　甘草（五钱）

二诊　（七月十八日）　五进桔梗汤，胸中痛止，而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也，宜葶苈大枣泻肺汤。

葶苈子（五钱）　黑大枣（十二枚先煎）

三诊　（七月二十四日）　五进泻肺汤，左缺盆痛止。痰黄厚，时见腥臭，及如米粥者。此湿邪去，而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。

鲜芦根（四两）　生薏仁（一两）　桃仁（五十粒）　冬瓜子（五钱）

四诊　（七月二十九日）　服《千金》苇茎汤五剂后，咯出之痰腥臭止，而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚，肺痈消，而胃热尚盛也。右三部脉浮滑，不复见沈弦之象，可以无后患矣。

粉前胡（三钱）　生苡仁（一两）　桔梗（三钱）　生草（三钱）　冬瓜子（八十粒）　桃仁（三钱）　杜赤豆（六钱）　大小蓟（各三钱）　海藻（二钱）　芦根（五两）

拙巢注：服此二三日，全愈。

续发初诊　（九月二日）　肺痈愈后，复发。咯痰腥臭，见血，心下痛，咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火，防其乘肺。

柴胡（三钱）　生石膏（二两）　生甘草（三钱）　淡　　芩（三钱）肥知母（五钱）　生苡仁（一两）　芦根（四两）　冬瓜仁（一两）　桃仁（三钱）　杜赤豆（一两）　全当归（四钱）

二诊　（九月十日）　肺痈未能断根，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。痰不黄而色绿，味酸，咳不甚，脉细数，仍宜桔梗甘草汤，不当攻伐，佐以消毒，以清病原。

桔梗（一两）　生甘草（五钱）　冬瓜仁（一两）　昆布（一钱五分）　海藻（二钱）　前胡（三钱）　大小蓟（各钱五分）　犀黄醒消丸（三钱另服）

拙巢注：后不复服药，专服犀黄醒消丸，愈。醒消丸系王鸿绪法，马培之颇非议之。然用之而效，则马说不足信也。

【按】夫肺痈重病也。仲圣云：脓成则死。今本案病者脓成而腥臭，吾师乃能愈之。岂吾师之术迈于仲圣乎？非也。所谓则死者，极言其危，而教人药量之不可轻也！夫桔梗今人仅用数分至一钱，葶苈今人少用之，用之亦不出数分，苇茎今人通常用一尺，今吾师用此三者乃至五钱，五钱，五两，不其骇人乎？虽然，此皆仲圣之教也。

《要略》曰：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热，其病状为先唾浊沫，后吐脓血。浊沫者，肺津为热熏灼所成也。脓血者，津尽甚至肺体腐化也。又曰：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者，为肺痈之初成，时出浊唾腥臭，必久而久之，方吐脓如米粥，非初时吐脓如米粥也。又曰：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状，竟以本方专为逐水之剂，非有脓血也，乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀，试问其所胀者何物，非肺津肺体化为脓血而何？曰喘鸣迫塞，日不得卧，试问其故安在，非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何？况仲圣之笔法多有详于彼，而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈，葶苈大枣汤二条即但言肺痈，而隐含吐脓血于其中矣。又曰：“《干金》苇茎汤治咳内微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”按烦满，读如烦懑。烦懑者，肺中微热之初生，似尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾也。故苇茎汤所主之候，还在桔梗汤之前。由是观之，以上三汤，殊有轻重层次之分。苇茎汤最先而轻，桔梗汤为中，葶苈大枣汤最后而重。姑以方譬方，则苇茎汤犹如白虎汤，桔梗汤犹如调胃承气汤，葶苈大枣汤犹如大承气汤。今有阳明肠胃病者于此，大便不行，医试以调胃承气，小瘥而未愈，于是与以大承气，遂大下而病瘥，顾胃热未楚，乃以白虎奏全功，此事实所许可者也。故吾师本案先用桔梗，次用葶苈大枣，末用苇茎，其义殆亦犹是。未知吾师之意云何？

凡酒客烟徒大便久秘者，最易生肺热。《内经》以肺与大肠相表里，殆千古不刊之论。故治此病总不使其大便秘结，则肺热有下行之路。余尝治前上海晨报馆编辑曹先生夫人，患恙已久，其证每当清晨睡未醒，即盗汗，汗后周身觉冷，蜷卧被中，略似桂枝加龙骨牡蛎汤证，然而非是，此乃肺痈条之所谓振寒也。盖详察之，大便燥结，三日一行，小溲觉热，脉弦数，咳吐脓痰，胸中隐隐作痛，经事先期而至，作紫色，日晡必发潮热，五中烦热。夫人自分肺病，疾不可为，愁眉紧锁者多日矣。余曰：毋虑，可治也。用苇茎汤为主方，以治其肺热，加青蒿，白薇，地骨皮，以退其潮热，加丹参，丹皮，益母子，以调其经期。二诊四剂，诸恙均瘳。此即后人之所谓阴虑虚劳，实则要略所云肺痈初起之证也。

更有桔梗白散合桔梗、贝母、巴豆而成，其力更峻。经文虽曰桔梗汤，疑其有误。本散非但可以治重证之肺痈，且可以荡涤一切顽痰壅塞，在膈上者，能使之吐，在膈下者，能使之泻。东人多有用之者，吾不愿国内之大医反弃而勿道之。

曹颖甫曰：肺痈一证，咳吐时，胸中必隐隐作痛，所吐浓厚之痰，杂以如米粥者，至地甚有力，渐乃发酵成气饱，不复平塌地上。盖胸中热如沸汤，蒸烂肺之本体，然后吐出如脓之痰，则所吐之物其中实有蒸气热力，故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实，与夫大便之燥结，则本证均有之。

肺与大肠为表里，而肺痈用肠痈方治，要不失为仲景遗意。即如痰饮，肺病也，而悬饮内痛，支饮不得息，则用十枣汤以下之。结胸，肺病也，则用甘遂大黄芒硝以下之。要之，燥气在下，则肺藏必受熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。

肺痈其二

吴冠明（住华成路六号）

【按】吴君大镛，余友也。其第二女公子，名冠明，年十岁，肄业小学校中。本年（二十五年）七月三日，忽感不适，自言胸中痛，约于十日左右，就诊于上海广慈医院。医与内服药，兼用药水揩胸部。续诊一星期许，胸中痛少止，而身热咳嗽仍甚。十七日起，在家自服种种养肺成药，至二十日无效。是日夜间发热更甚，竟夜不能睡，甚且号哭。二十一日上午，重返广慈医院，请检验，医嘱住院疗治。但卒未果，即回家。二十二日就诊中医张君，断为小伤寒。其方案曰：“时邪感肺，痰湿交阻，咳呛不爽，肌热颇甚，脉滑数，法拟疏解豁邪，候正。香豉三钱，嫩前胡钱半，蝉衣八分，木蝴蝶四分，浙贝母去心三钱五分，橘络一钱，生苡米四钱，款冬花一钱八分，鲜佩兰一钱，桑叶钱半，丝瓜络钱半，竹茹钱半。”二十三日二诊，方案曰：“热势夜甚，咳呛胁痛，夜难安睡，脉数舌绛，时温挟痰湿交阻，再以宣解为治，恐剧，候政。炒香豉三钱，白夕莉二钱，浙贝母去心三钱，蝉衣八分，光杏仁三钱，路路通五个，生苡米四钱，通草一钱，嫩前胡钱半，鸡苏散三钱包，荷梗尺许，竹二青钱半。”服后，痰出渐呈臭味。二十四日三诊，方案曰：“热势较昨已淡，咳呛颇甚，脉滑数，苔腻，温邪挟痰湿遏肺，再进昨法加减，候政。香豉三钱，鲜佩梗钱半，蝉衣八分，鸡苏散三钱包，浙贝母去心三钱五分，紫苑钱半，光杏仁三钱，白夕莉二钱，木蝴蝶五分，前胡钱半，荷梗尺许，妙竹茹钱半。”二十五日四诊，方案散佚，共四诊。至是，热加甚，抚之烙手，咳亦甚，每作则痛剧，澈夜不安，甚至昏厥，乃由伊母手抱竟夜。二十六日，延西医胡先生诊，断为肺炎。用安福消肿膏外涂胸部，又注射药水二种，一以退热度，一以滋营养。如是三日，热略退，顾退后热又高，痛咳未减，不能平卧，但坐，喘鸣迫急，肩动以助呼吸，是为肩息。胡先生恐变急性肺炎，嘱另请高明。八日上午，急送红十字会医院。陈医师诊为肺脓疡，应用手术。当夜住院，九日照X光一次，审知左肺无恙，右肺因肋膜太厚，不能成影，十一日早，又照X光一次，下午又照一次，所以在上下午分行者，因清早脓未出，下午脓已吐，冀比较其不同之情形故也。不料所得底片二纸，毫无异状。尔时所吐脓痰之属，积之，每日可得三五小罐。医与鱼肝油等补剂，冀其体力略佳，以为施手术之张本。并经验血二次，似未有结果。小儿科主任陈医师主张用人工气胸术，使肺部压小，以便抽脓。但可否实行，还须先照X光，决定病灶后再议。乃由肺科主任刘医师重照X光，所得结果，仍为左肋骨明晰异常，右肋骨部分，底片上全部发白，断为肺与肋膜相接过紧，不可施人工气胸术，终非开刀不可，且须去肋骨一条，以便出脓。但究应取去何条肋骨，仍赖X光之照取。法用一种颜色油从气管打入肺邹，如是再照X光时，即易显出肺烂之处，乃可就肺烂最近之处，取去肋骨。据云此种颜色油以后自能吐出，不妨病体。惟动手术前，例须病者家长签字，吴君夫妇筹思再三，终签字与之，时八月十三日下午二时也。六时许，冠明得知次日将受手术，并须吃颜色油，心滋不悦，忧形于面，婉恳勿尔。吴君夫妇不忍拂其意，乃向医师婉请撒回签字，但仍住院以求别法诊洽，医师勉允之。十五日，值星期六夜，吴君忽闻友人言，肺痈一病，中医亦有办法，但须服药已足，不必动手术，较为安全。十六日为星期日，吴君急早起，奔至医院，婉恳领女回家调治。医院中人惊骇曰：“君何突然变策耶？余等为令媛之恙，集会研究者多日，已不知费却几许心血。（注：此言绝非虚语，我实深信，是以该院历来信誉卓著，非幸致也。）所为者何，无非求令媛之速愈耳。今者出院，余等固无从施其技，而令媛亦安得获其救耶？”吴君语塞，辞以经济困难问题。医曰：本院原属慈善性质，此节可以通融办理，请勿虑。终以吴君有外交折冲才能，医许之，即于午刻出院。回家时，胸部右方已略觉高肿。下午，急请拙巢师出诊，案曰：

初诊　（夏历六月三十日）　肺痈已经匝月，咳嗽，咯痰腥臭，夜中热度甚高，内已成脓，当以排泄为主。宜桔梗合《千金》苇茎二汤主治。

苦桔梗（五钱）　生甘草（三钱）　生苡仁（一两）　冬瓜子（一两）桃仁（六钱）　炙乳没（各二钱）　鲜芦根（半斤打汁冲服查入煎）　犀黄醒消丸（每服三钱开水送下）

【按】吴小姐服此一剂，咳即减。次早，大便即通。向在医院，大便常闭，医用肥皂水灌洗，方得粪水，不能自下也。本方连服三日，每早大便均畅行，师本瞩连服四剂，八月十九日（佐景注：拙按内悉用农历），又请师二诊。

二诊　（夏历七月初三日）

原方去桔梗　　加葶苈子（三钱炒研）　用黑枣去核包麻扎入煎

【按】吴小姐于下午三时许，服初煎药，三刻钟后，忽然剧痛作，大呼姆妈来抱吾。瞬间，气喘，目上视，四肢厥逆，冷汗出，神识不清，随即昏去。同时有一怪象生，即其右胸患处，约在乳部之上，突隆起如拳大。举家惊惶，不知所措。半小时后，神略清，如醒回。至六时，又剧痛昏厥如前。吴君于晚七时回家，睹状大骇。急请西医胡先生来诊，驾到约夜间十时，主动手术，谓服药无效也，未曾施治而辞。迨夜十二时，病者神志忽然清明，呼啜热粥，果能进一瓯。胸前隆起者依然，而痛却渐定，能安睡。直至次早天明，方醒，热渐退，咳渐减。吴夫人曰：“使非昨药之功，安得否极泰来耶？”即不畏其峻。清晨八时，复予二煎药。服后不复瞑眩。夫人告余曰：“冠明自起病以迄服葶苈大枣前，无一夜得安睡。自服葶苈大枣后，虽病，无一夜不得安睡。”余为之惊异。八月二十日，守服原方，毫无恶化现象。二十一日，三诊。

三诊　（夏历七月初五日）　累服桔梗泻肺二汤合《千金》苇茎，病势略轻，仍宜前法加减。

生甘草（五钱）　生白芍（五钱）　生苡仁（一两）　冬瓜子（一两）　桃仁（六钱）　桔梗（五钱）　香白芷（一钱）　炙乳没（各二钱）　轻马勃（五分）　败酱草（三钱）　葶苈子（三钱炒研用枣包扎）　犀黄醒消丸（每服二钱）

【按】此方连服三日，二十四日，吴君以儿病渐减，拳肿处亦渐平，遂携方至师家，请予加减。师减去白芷、乳没、葶苈、败酱、马勃，余依旧。又连服三日。二十七日，吴君凝轩予药一剂，计生甘草五钱，生白芍五钱，生苡仁一两，冬瓜子八钱，败酱草三钱，桃仁泥三钱，桔梗二钱，川贝母三钱，忍冬藤三钱，炙乳没各钱半，白岌钱半，觉药汁腻甚。八月二十八日，予自乡返申，吴君急邀诊视。案曰：“肺痈延已二月，刻诊右肺外部依然隆起，但不如向之如拳矣。咳嗽不爽，咯痰黄绿色，咽中痛，大便二日一行，脉象细数，拟排脓养阴合法，请正。生甘草三钱，苦桔梗二钱，大麦冬去心三钱，天花粉六钱，丝瓜络五钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，冬瓜瓣二两，地枯萝三钱，”二十九日，承邀续诊。据谓昨方颇效。案曰：“服药后，咳时加多，脓痰加多。按此种脓痰蕴积于内，非排去之不为功。刻诊脉象数，肩息未除，咽中痛，大便已行而坚。病情尚在险途，再拟前法加减。鲜芦根三根，西洋参一钱，生苡仁二两，苦桔梗二钱，冬瓜瓣二两，光杏仁四钱，丝瓜络六钱，地枯萝四钱，南沙参三钱，生甘草二钱。”三十日，吴君来谓身热又减，臭痰亦少，坚请三诊。余以其脉虽细数，一分钟一百四十余至，不足虑。独息时左肩尚动，思仲圣云：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。”此虽非上气病，终不禁踌躇。又以杂务纷集，无暇抽身，仍主请师续诊。九月一日，吴君到师家商议，问吉凶，师慰之。案曰：“肺痈业经出险，但咯痰尚浓，兼有微热，仍宜前方加减。生甘草五钱，桔梗五钱，桃仁泥二钱，生白芍五钱，瓜蒌皮仁各三钱，生山栀钱半，另服醒消丸每服二钱。”此方服后，又有进步。九月二日，夜中，不知何故，忽云心中剧痛，随呕出鲜红之血，约半小杯，随续吐出数次，吐后，神疲纳呆，又不能安寐。三日，吴君急到师家乞诊。值师体不豫，乃口报药味，由湘人师兄录之。方曰：“嫩射干三钱，白前三钱，桃仁泥二钱，生甘草三钱，生白芍五钱，枳壳一钱，全瓜篓六钱切，桔梗一钱，制香附三钱，生山栀三钱，另服醒消丸每服一钱。”下午二时，进初煎，六时进二煎，夜十一时，痛即定。次早起，痛全除。众惊药之速效，竟至于此也。五日，师健步，命驾出诊，案曰：

四诊　（夏历七月廿日）　肺痈无腥臭之痰，病已出险，但时吐浊痰，胶粘黄厚，当从《千金》皂荚丸法，改汤以治之。盖浊痰不除，咳必不能止也。

牙皂末（五分）　用黑枣去核包煎

【按】此方之药值贱甚，仅需铜元三枚而已。药铺中先生微笑曰，此能愈疾乎？吴君得药，仍取大黑枣，先去其中核，却纳入牙皂末，用线扎枣两端，使勿漏出，计需枣七枚，已将牙皂末装毕，即煎与服。服后，竟又峰回路转，别见柳暗花明。陡有多许白腻之痰浊，悉从大便出，口中吐痰反少，一如师预告。非第此也，前数日饮食常带呕意。予曰：呕者，胃不和也。凡大病久病，有胃则生，胃不和则危，此定例也。今则非第不呕，而且胃纳转佳，又能自起坐大便，或为其它动作矣。又前此卧不得左胁着席者，今则能之。所以然者，前此右肺蓄脓方盛，使用左胁着席，则脓将压诸其它脏器上，因而不舒乎？胸前隆起处，前服三诊方后，即开始降落，今乃悉平。咳嗽时，胸部不再牵痛。又安福消肿膏自经西医敷用，即时常更换，至此乃免除。此方连服三日，功效甚着。自八日起又服前之悬拟方，但去生山栀。其中之醒消丸计守服迄今，自三钱减为一钱，犹未间也，自是顿入坦途，能食饭，怕吃药，嬉戏如常矣。二十九日，吴君又叩调理之方，师曰：

五诊　（夏历八月十四日）　肺痈已经出险，而阴气大伤，宜《千金》黄昏汤。

合欢皮（如手掌大一块）　用水三碗煎至一碗半作两次服

【按】服此甚佳，食量增，而肌肉丰，虽不时尚有微咳，并带薄痰，是为病后余波．不足虑也。

本病有一特性，即但恶热，不恶寒。夫不恶寒，但恶热者为阳明病。故吾曰肺痈者，阳明病之一格也。夫阳明病以清、吐、下为三大正治，故肺痈之用苇茎，清法也；用桔梗，吐法也；用葶苈牙皂，下法也。《经》曰“肺与大肠相表里”，故大肠能移热于肺，夫知此，方可以言治肺痈。

曹颖甫曰：凡治此证，痈脓结聚肺部，当开泄肺气，清其郁热，为第一步。及肺藏气疏，咯痰不畅，则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽，而胶痰之未成脓者，尚吐之不已，则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少，肺之破碎处当用补救，则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推千金黄昏汤为最。黄昏为合欢皮，张璐玉称其两干相着，即粘合不解，取其粘性实足以补肺藏之罅漏，而收其全功，较世传白芨尤为稳当。敢布腹心，以告同仁。按合欢为马缨花，花红如马缨，五六月始开，校干多连理，予亲见之。盖肺主皮毛，此树之皮彼此易为粘合，故能补肺之绽裂也，又前按谓肺痈病原实出阳明，此说甚精确。盖肠胃燥实，郁热上熏于肺，则肺燥而胶痰生，一日之燥气不除，则一日之胶痰不去。久久热伤肺藏，因变痈脓。故治之之法，第一当开壅清热，其次则当破顽痰，皆所以抉其壅也。