四十八、疟

明代:张介宾

(《素问·疟论》全)

黄帝问曰∶夫 疟皆生于风,其蓄作有时者何也?( ,皆也。疟,残虐之谓,疟证虽多,皆谓之虐,故曰 疟。自王氏而下,诸解不一,皆未为得。观 疟之下,曰皆生于风,盖总诸疟为言,于此皆字,义可知矣。蓄言邪蓄于经,有时而伏也。作言病见于外,不期而发也。 音皆。)岐伯对曰∶疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷冻饮料。(起于毫毛,憎寒而毛竖也。伸者,伸其四体,邪动于经也。欠,呵欠也,阴阳争引而然。诸义皆如下文。颔,何敢切,腮颔也。)帝曰∶何气使然?愿闻其道。岐伯曰∶阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移也。(阳气者,下行极而上。阴气者,上行极而下。邪气入之,则阴阳上下交争矣。阳虚则外寒,阴虚则内热;阳盛则外热,阴盛则内寒。邪之所在,则邪实正虚。故入于阴,则阴实阳虚;入于阳,则阳实阴虚。虚实更作者,以阴阳相移易也。)阳并于阴,则阴实而阳虚,阳明虚则寒栗鼓颔也。(阳并于阴则阴邪胜,阴胜则寒也。阳明者胃气之所出,其主肌肉,其脉循颐颊,故阳明虚则为寒栗鼓颔。鼓者,振悚之谓。)巨阳虚则腰背头项痛。(腰背头项,皆太阳经也。阳虚则寒邪居之,故为痛。)三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛。(三阳者,兼阳明少阳而言。阴胜则阳气不行,血脉凝滞,故骨寒而痛。《终始篇》曰∶病痛者阴也。)寒生于内,故中外皆寒。(表里阴邪皆胜也。)阳盛则外热,阴虚则内热,外内皆热,则喘而渴,故欲冷冻饮料也。(此邪自阴分而复并于阳分,并于阳则阳胜,阳胜则外内皆热,而喘渴喜冷,)

此皆得之夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此荣气之所舍也。(暑伤于夏,其时则热盛,其邪则风寒也。如上文曰∶ 疟皆生于风。《金匮真言论》曰∶夏暑汗不出者,秋成风疟。其义可知。风寒在表,必郁而为热,其藏于皮肤之内,肠胃之外,盖即经脉间耳。荣行脉中,故曰此荣气之所舍也。暑有阴阳之辨,义详本类前五。荣、营通用。)此令人汗空疏,腠理开。(暑气能开肌表也。)因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居。(暑邪内伏者,阴邪也。秋气,水气,亦阴气也。新邪与卫气并居,则内合伏暑,故阴阳相搏而疟作矣。按∶伤暑为疟,何谓阴邪?盖阳暑伤气,其证多汗,感而即发,邪不能留。其留藏不去者,惟阴暑耳,以其无汗也。故凡患疟者,必因于盛暑之时,贪凉取快,不避风寒,或浴以凉水,或澡以河流,或过食生冷,壮者邪不能居,未必致病,怯者蓄于营卫,则所不免。但外感于寒者多为疟,内伤于寒者多为痢,使能慎此二者,则疟痢何由来也?)卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作。(风寒自表而入,则与卫气并居,故必随卫气以为出入。卫气一日一周,是以新感之疟,亦一日一作。然则日作之疟,邪在卫耳,其气浅,故其治亦易。)

帝曰∶其间日而作者何也?岐伯曰∶其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内着,阴与阳争不得出,是以间日而作也。(其气之舍深,则邪居荣气之间,连乎藏矣。荣为阴,卫为阳,阳气独发者其行本速,阴邪内着者其行则迟,一迟一速,相拒而争,则阴邪不得与卫气俱出,故间日而作也。)帝曰∶其作日晏与其日早者,何气使然?岐伯曰∶邪气客于风府,循膂而下。(风府,督脉穴。膂,吕同,脊骨曰吕,象形也。一曰夹脊两旁之肉曰膂。下者,下行至尾 也。)卫气一日一夜大会于风府,其明日日下一节,故其作也晏。(卫气每至明旦,则出于足太阳之睛明穴,而大会于风府,此一日一夜卫气周行之常度也。若邪气客于风府,必循膂而下,其气渐深则日下一节,自阳就阴,其会渐迟,故其作渐晏也。)

此先客于脊背也,每至于风府则腠理开,腠理开则邪气入,邪气入则病作,以此日作稍益晏也。(风府不一,义如下文。此先客于脊背,言初感之伏邪也。每至于风府则腠理开,言卫气邪气之会也。会则病作,晏则因邪之日下也。)其出于风府,日下一节,二十五日下至 骨,二十六日入于脊内,注于伏膂之内,(项骨三节,脊骨二十一节,共二十四节。邪气自风府日下一节,故于二十五日下至尾 。复自后而前,故于二十六日入于脊内,以注伏膂之脉。按《岁露篇》曰∶入脊内,注于伏冲之脉。盖冲脉之循背者,伏行脊膂之间,故又曰伏膂也。冲脉详义见经络类二十七。 音底。)其气上行,九日出于缺盆之中,其气日高,故作日益早也。(邪在伏膂之脉,循脊而上,无关节之窒,故九日而出缺盆。其气日高,则自阴就阳,其邪日退,故作渐早也。)其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连募原也,其道远,其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得皆出,故间日乃作也。(此重申上文未尽之义也。诸经募原之气,内连五脏,邪在阴分,故道远行迟而间日作也。募音暮。按《举痛论》及全元起本俱作膜原。)帝曰∶夫子言卫气每至于风府,腠理乃发,发则邪气入,入则病作。今卫气日下一节,其气之发也,不当风府,其日作者奈何?(上文云邪气客于风府而与卫气日下一节,是卫气之与风府,日相远矣,又何所会而病日作也?故致疑为问。)岐伯曰∶此邪气客于头项,循膂而下者也,故虚实不同,邪中异所,则不得当其风府也。(凡邪气客于头项则必循膂而下,此其常也。然邪之所中,亦但随虚实而异其处,不必尽当风府也。然则所谓日下者,惟邪气耳。卫气周环,岂有日下之理?但气至而会,其病乃作,则邪气卫气,均为日下一节矣。)

故邪中于头项者,气至头项而病;中于背者,气至背而病;中于腰脊者,气至腰脊而病;中于手足者,气至手足而病。(气至者,卫气之至者。至与邪合,然后病作,故其蓄作则迟早有时。)卫气之所在,与邪气相合则病作,故风无常府,卫气之所发,必开其腠理,邪气之所合,则其府也。(府者所以聚物,故凡风之所居,即为风府。卫气之至,与邪相合,则腠理开,开则邪复入之,故无论乎上下左右,皆可中邪,凡邪所中之处,亦皆可称为风府,故曰风无常府也。)帝曰∶善。

夫风之与疟也,相似同类,而风独常在,疟得有时而休者何也?(此风字,指风证为言。风之与疟,皆因于风,本为相似同类;然风则无休,疟有时止,故当知所辨也。)岐伯曰∶风气留其处,故常在;疟气随经络,沉以内薄,故卫气应乃作。(风气留其处,着而不移者也。疟气随经络,流变不一者也。沉以内薄,言其深也,即上文薄于五脏,横连募原之谓,故必因卫气之应而作也。)

帝曰∶疟先寒而后热者何也?岐伯曰∶夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风,则病成矣。(凄沧之水寒,谓浴水乘凉之类也。因暑受寒则腠理闭,汗不出,寒邪先伏于皮肤之中,得清秋之气而风袭于外,则病发矣。)夫寒者阴气也,风者阳气也,先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热也,病以时作,名曰寒疟。(先受阴邪,后受阳邪,故先寒后热。人之患疟者,多属此证。)

帝曰∶先热而后寒者何也?岐伯曰∶此先伤于风而后伤于寒,故先热而后寒也,亦以时作,名曰温疟。(先受阳邪,后受阴邪,故先热后寒而为温疟。)

其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。(瘅,热也。阳邪独亢,故但热不寒而烦冤少气。表里俱病,故手足热而欲呕,以热邪及于胃也。瘅音丹,又上、去二声。)

帝曰∶夫经言有余者泻之,不足者补之。今热为有余,寒为不足。夫疟者之寒,汤火不能温也,及其热,冰水不能寒也,此皆有余不足之类。当此之时,良工不能止,必须其自衰乃刺之,其故何也?愿闻其说。(此下言疟之诸变也。须其自衰乃刺之,谓不可刺于病发之时。)岐伯曰∶经言无刺 之热,(经言,引《灵枢逆顺篇》也。 之势,热正盛也。不可刺之,盖避其来锐之谓。 ,赫、嚣二音,又呼木切。)无刺浑浑之脉,(浑浑之脉,阴阳虚实未定也。不得其真,恐有所误,故未可刺。)无刺漉漉之汗,(漉漉,汗大出也。其时邪正未分,故不可刺。漉音鹿。)故为其病逆,未可治也。(于此三者而刺之,是逆其病气也。)夫疟之始发也,阳气并于阴,当是之时,阳虚而阴盛,外无气,故先寒栗也。(此阴有余、阳不足也。卫气并于阴分则表虚,故曰外无气。)阴气逆极,则复出之阳,阳与阴复并于外,则阴虚而阳实,故先热而渴。(气极于里,则复出于外,阴虚阳实,故病热而渴。)夫疟气者,并于阳则阳胜,并于阴则阴胜,阴胜则寒,阳胜则热。(此疟证或寒或热之故也。)疟者,风寒之气不常也,病极则复。(或阴或阳,疟本不常,有先寒后热者,阴极则复于阳也。有先热后寒者,阳极则复于阴也。)至病之发也,如火之热,如风雨不可当也。(其暴如此,故名为疟)故经言曰∶方其盛时必毁,因其衰也,事必大昌。此之谓也。(病邪方盛之时,真气正衰,辄加以刺,必致毁伤,故当因其衰止而后取之,则邪气去而事大昌矣。此即上文须其自衰乃刺之谓。)夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡,故工不能治其已发,为其气逆也。(邪气正发,乃阴阳气逆之时,故不可以强治。)帝曰∶善。攻之奈何?早晏何如?岐伯曰∶疟之且发也,阴阳之且移也,必从四末始也,阳已伤,阴从之,故先其时坚束其处,令邪气不得入,阴气不得出,审候见之,在孙络盛坚而血者皆取之,此真往而未得并者也。(阴阳且移,必从四末始者,以十二经井原之气,皆本于四肢也。故凡疟之将发,则四肢先有寒意,此即其候。故治之者,当于先时未发之顷,坚束其处,谓四关之上也,使邪气不得流行,乃察其孙络之坚盛者皆取之。今北人多行此法,砭出其血,谓之放寒,其义即此。故可令真气自为往来,而邪则无能并也。)帝曰∶疟不发,其应何如?岐伯曰∶疟气者,必更盛更虚。当气之所在也,病在阳则热而脉躁,在阴则寒而脉静。(疟不发,谓其未作时也。欲察其应,当求气之所在。故但于证之寒热,脉之躁静,可辨其病之阴阳也。)极则阴阳俱衰,卫气相离,故病得休;卫气集,则复病也。(疟之或在阴,或在阳,阴阳盛极,气必俱衰,故与卫气相离而病得休止。及卫气可至,则邪正分争,病复作矣。)帝曰∶时有间二日或至数日发,或渴或不渴,其故何也?岐伯曰∶其间日者,邪气与卫气客于六腑,而有时相失,不能相得,故休数日乃作也。(客,犹言会也。邪在六腑则气远会希,故或间二日,或休数日乃作也。按∶本节言疟之间二日及数日发者,以邪气深客于腑时与卫气相失而然,其理甚明。观丹溪曰∶作于子午卯酉日为少阴疟,作于寅申巳亥日为厥阴疟,作于辰戌丑未日为太阴疟。此不过以六气司天之义为言,然子午虽曰少阴,而卯酉则阳明矣。巳亥虽曰厥阴,而寅申则少阳矣。丑未虽曰太阴,而辰戌则太阳矣。如三日作者,犹可借此为言;若四日者,又将何以辨之?殊属牵强。倘按此施治,未必无误。学人不可执以为训。)

疟者,阴阳更胜也,或甚或不甚,故或渴或不渴。(阳胜则热甚,故渴也。)帝曰∶论言夏伤于暑,秋必病疟,今疟不必应者何也?(论,即《生气通天》及《阴阳应象》二论。)岐伯曰∶此应四时者也。其病异形者,反四时也。(夏伤于暑,秋必病疟,此应四时者也。其于春夏冬而病疟者,则病形多异。正以四时之气,寒热各有相反,皆能为疟也。)其以秋病者寒甚,(秋以盛热之后,而新凉束之,阴阳相激,故病为寒甚。)以冬病者寒不甚,(阳气伏藏于内,故冬病者虽寒不甚。)

以春病者恶风,(春时阳气外泄,腠理渐疏,余寒未去,故病多恶风。)以夏病者多汗。(夏时热甚,熏蒸肌表,故病此者多汗。)帝曰∶夫病温疟与寒疟而皆安舍?舍于何脏?(安舍者,言其何所居也。)岐伯曰∶温疟者,得之冬中于风寒,(风虽阳邪,其气则寒,故风寒可以并言。)气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,其气先从内,出之于外也。(肾应冬,其主骨髓,故冬中风寒而不即病者,则邪气藏于骨髓之中,或遇春温,或遇大暑,随触而发,故自内达外而为病也。)如是者阴虚而阳盛,阳盛则热矣;(自阴出阳,则阴虚阳实也。)衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。(阳极而衰,故复入于阴分。按∶此以冬中于寒而发为温疟,即伤寒之属,故《伤寒论》有温疟一证,盖本诸此。)帝曰∶瘅疟何如?岐伯曰∶瘅疟者,肺素有热,气盛于身,厥逆上冲,中气实而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍于皮肤之内、分肉之间而发,发则阳气盛,阳气盛而不衰则病矣,其气不及于阴,故但热而不寒。(肺素有热者,阳盛气实之人也。故邪中于外,亦但在阳分而不及于阴,则但热不寒也。)气内藏于心,而外舍于分肉之间,令人消烁脱肉,故命曰瘅疟。帝曰∶善。(气藏于心,阳之藏也。热在肌肉之间,故令人消烁。然则瘅疟之所舍者,在肺心两经耳。)

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张景岳(1563-1640),又名张介宾,字会卿,别号通一子,明末会稽(今浙江绍兴)人。是明代杰出的医学家,为温补学派的代表人物,学术思想对后世影响很大。

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