寒证
清代:王士雄
《素问·气交变大论》曰∶岁土不及,民病飧泄霍乱。
岁土不及,则脾胃素虚之人,因天运而更见其虚,中阳既虚,寒湿自盛,以致朝食暮泻而为飧泄,甚加呕吐而为霍乱。观其与飧泄并称,则知利者,必是清谷而非臭秽,吐者亦必澄澈而非酸浊。小便之利,口之不渴,又从而可必矣。如此,才是寒湿霍乱,可以理中、五苓之类治之。故读书须以意逆其理,自然触处洞然,无往而不贯矣。且寒霍乱,多见于安逸之人。
以其深居静处,阳气不伸,坐卧风凉,起居任意。冰瓜水果,恣食为常,虽在盛夏之时,所患多非暑病,王安道论之详矣。轻则藿香正气散,或平胃加木香、藿香、生姜、半夏之类。湿盛而四肢重着,骨节烦。头痛臭足厥冷,或烦热发躁,揭去衣被,但察其泻出不臭者,乃内虚阴盛格阳,宜理中汤,甚则四逆汤,加食盐少许。更有暴泻如水,冷汗四逆,脉弱不能言者,急进浆水散救之,并宜冷服。
然此辈实由避暑而反为寒伤致病,若拘泥时令,误投清暑之剂而更助其阴,则顷刻亡阳莫挽矣。前人有治此证而愈者,尚未确知其为寒病也。遂谓夏月暑病,通宜热药。妄立阴暑名目,贻误后人,此因偶中而错认面目也。余于《温热经纬》,辨之详矣。
《至真要大论》曰∶诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。
或曰∶医者,精脉理,谙药性,胸罗经史,口熟方书,斯可以济世矣。余曰∶不可,必也能辨证乎。苟不辨证,而但凭脉以用方药,虽引古证今,有典有则,恐不免为二竖所笑也。惟圣人早料及此,以辨证之法,大书特书,垂示后世,可谓既详且尽,岂但为霍乱分寒热哉!
《伤寒论》曰∶霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
此霍乱之因伤寒而致者,故兼有头痛发热身痛诸表证也。虽欲饮水,而表证未罢,故以五苓散为两解之法。二方皆为风寒而设,热多,谓表热未衰;寒多,谓里寒较盛。于一病中,察其内外之轻重,而辨邪气之聚散,以施治法。圣人辨证,详尽如是。而后人颟,或至误会。凡夏秋热霍乱之口渴者,辄用五苓,多致偾事。须知桂术为渴家所忌,惟风寒之邪,郁阻气机,至水液不行而渴者,始可用以行气化水也。
(分析甚明,发前人所未发。盖热多并非表里大热,欲饮水亦与大渴引饮不同也。
又曰∶吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
吐利止,里已和也。身痛不休者,表未解也。故须桂枝和解其外,所谓表病里和,汗之则愈也。但此为寒霍乱后之兼有风寒表邪者而言,若温热暑疫霍乱后之表未解者,不得率尔引用也。余拟驾轻汤一方,最为合治,然其意亦不敢出圣人之范围也。详其一曰消息,再曰小和之者,盖以吐利之余,里气已伤,故必消息其可汗而汗之,亦不可大汗而小和之也。况热霍乱后,津液尤虚者,其可妄施汗法乎。故余但以轻清为制也。
又曰∶吐利发汗,脉平小烦者,以新虚不胜谷气故也。
吐利可发汗者,伤寒霍乱也。脉平为邪已解,而小烦者,以吐下后胃气新虚,不能消谷,故霍乱病。 时内不可便与饮食,必待胃渐下行为顺,而仓廪始开也。暑热霍乱,尤夺胃津,溉以甘凉,自能思谷。
先曾祖秉衡公曰∶伤寒,外感之总名;《伤寒论》,统论外感之书也。先大父永嘉公曰∶《难经》云∶伤寒有五。则五种外感,古人皆谓之伤寒矣。《伤寒论》有治风、治温、治 、治湿诸法,则非专论一伤寒矣。杨素园大尹曰∶注伤寒者,无虑数十家,皆以为专论伤寒之书,故恒觉支离附会,不适于用。雄尝谓伤寒有五,疟亦有五,不过重轻之别耳。伤寒,惟感寒即病者,为正伤寒,乃寒邪由表而受,治宜温散。其邪在半表半里,或所感邪气较轻,不为伤寒而为正疟者,脉象必弦,并宜和解。设冬伤于寒而不即病,则为春温夏热之病。其较轻者,则为温疟、瘅疟。若感受风温、湿温、暑热之气者,重则为时感, 轻则为时疟。今世温热多而伤寒少,故疟亦时疟多而正疟少。惟叶天士先生,精于温热、暑湿诸感,故其治疟也,一以贯之。余师其意,凡治时疟,必辨其为风温、为湿温、为暑热、为伏邪者,仍以时感法清其源。故四十年来,治疟无难愈之证。推而广之,仍不止疟疾尔也,如风寒暑湿,皆可以为霍乱。则冬寒内伏,至春夏不为温热病,亦可以为霍乱也,特不多见,故从来无人道及。今年春、夏之交,余在濮院,即有是证,未交芒种,薄游海上,则沿门阖户,已成大疫,盖去冬积雪久冻,伤于寒者较深,而流离失所,斗米千余,精神之不藏者既多,中气之不馁者亦罕。且今春过冷,入夏甚凉,殆肃杀之气未消,发生之机不畅,故伏邪不能因升发之令,外泄以为温,久伏深藏,如奸匪潜匿,毫无觉察,或其人起居饮食之失调,或外感稍侵而引动,遂得乘机卒发,直犯中枢而为霍乱,故多无腹痛之兼证。而愈后辄有余波,与向来夏秋所行因于暑湿为患者,证候则一,病情迥殊也,治法亦稍有不同。然伏邪化热,自里达外,与伏暑内发,理无二致,故其人必口渴,而刺血则紫黑。不知者以为暑令未行,有何热证,放胆姜附,涂炭生民,岂亦劫运使然耶,可哀也已。镇海周君采山,极为折服,遂以此说刊印,传播远近。元和金君 斋,同邑周君二郊,秀水吕君慎庵,鸟程汪谢城孝廉,桐乡陆定圃进士,皆见而韪之,爰赘于伤寒霍乱后,以谂来者。
又曰∶吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥逆者,四逆汤主之。
此阳虚之体,寒邪得以直入而为霍乱也。发热恶寒者,身虽热而恶寒,身热为格阳之假象,恶寒为虚冷之真谛也。四肢拘急,手足厥逆者,阳气衰少,不柔于筋,不温于四末也。首重汗出者,为阳有外亡之象,故径用四逆汤,祛其既入之寒,而挽其将去之阳。若止见厥逆恶寒,四肢拘急,脉来沉细沉紧,面如尘土,泻出不臭,虽属阴寒,而无汗出之候者,但宜冷香饮子治之。寒主收引,故四肢拘急,乃筋强不能屈伸之谓,与热证之转筋迥殊。监证极宜分别,苟或颠倒误施,祸不旋踵。
又曰∶既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。
此亦虚冷霍乱之候。四肢拘急,手足厥逆,虚冷之着于外也。下利清谷,脉微欲绝,虚冷之着于内也。虚冷甚于内,则反逼其阳于外矣,故其外候,每多假热之象。或烦躁去衣而欲坐地,或面赤喜冷而不欲咽,或脉大虚弦而不任按,是皆元气耗散,虚阳失守,甚加喘哕,最为危险。惟四逆汤可以驱内胜之阴,而复外散之阳。但既吐且利之下,紧接曰小便复利,重申曰下利清谷,何其丁宁而郑重耶?故读者最宜着眼。洄溪所谓一证不具,即当细审也。倘热霍乱因暑邪深入而滞其经隧,显脉细肢寒之假象者,必有溺赤便臭,口渴苔黄之真谛,临诊慎毋忽焉。
又曰∶吐下已断,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。
尤拙吾曰∶吐下已止,阳气当复,阴邪当解。乃汗出而厥,四肢拘急,而又脉微欲绝,则阴无退散之期,阳有散亡之象,于法为较危矣。故于四逆加干姜一倍,以救欲绝之阳。而又虑温热之过,反为阴气格拒而不入,故加猪胆汁之苦寒,以为向导之用,即《内经》盛者从之之意也。
又曰∶少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。少阴病吐利,烦躁四逆者,死。
寒中少阴,吐利交作,阴邪盛极,而阳气不胜也。然先厥冷而后烦躁者,犹有阳欲复而来争之兆,故以吴茱萸温里散寒,人参、大枣益虚安中为治也。若先烦躁而后四逆者,阳不胜而将绝也,故死。此二条本少阴中寒,非霍乱也,然有类乎霍乱。既明霍乱之治,复列其类证以广其例,俾临证不致眩惑也。
又曰∶少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
寒邪化热,传入少阴,逼迫津水,注为自利。质清而无滓秽相杂,色青而无黄赤相间。可见阳邪炎威之极,反与阴邪无异。但阳邪传自上焦,其人心下必痛,口必干燥。设系阴邪,则心下满而不以之少阴证,而口干燥,心下痛,自利清水,尚宜急下。其病非伤寒,脉不微细,精情瞀乱而口渴,心下拒按之霍乱证,顾可以燥热药治之哉?《内经》以水液澄澈清冷为寒。此证虽自利清水,必热而不冷,或小便赤短,审问之,自有分别。而仲圣于下利证,专以口渴与否,判清温之治,尤为简当。临证者,当奉为南针也。
(此证最宜细辨,余尝见一霍乱轻证,医投凉膈散,次日下血而殒,谢城。)
《千金要方》曰∶霍乱四逆,吐少呕多者,附子粳米汤主之。治中汤,治霍乱吐下,胀满,食不消胃之间,则吐利俱发。挟风而实者,身发热、头痛、体痛,而复吐利。虚者,但吐利,心腹刺痛而已。亦有饮酒脾胃,脾胃得冷则不磨,不磨则水谷不消化,亦令清浊二气相干。脾胃虚弱,便作吐利,水谷不消,则心腹胀满,皆成霍乱。
热霍乱,流行似疫,世之所同也;寒霍乱,偶有所伤,人之所独也。巢氏所论虽详,乃寻常寒霍乱耳。执此以治时行霍乱,犹腐儒将兵,其不覆败者鲜矣。
又曰∶霍乱而转筋者,由冷气入于筋故也。冷入于足之三阴三阳,则脚转筋。入于手之三阴三阳,则手转筋。随冷所入之筋,筋即转,转者皆由邪冷之气,击动其筋而移转也。
转筋有因热因寒之异,须合兼证脉候而辩析之。
(无病之人,亦有时患转筋者,不过足受微凉,不足为病。乃时医专以转筋为邪入三阴,讵知三阳亦能转筋,巢氏之论甚明乎。谢城。)
又曰∶干霍乱者,是冷气搏于肠胃,致饮食不消,但腹满烦乱, 痛短气,其肠胃先挟实,故不吐利,名为干霍乱也。
干霍乱,属寒湿者固有之,挟食者亦或有之,亦有因寒湿而夹秽臭恶毒之气者。故治法审非暑火为患,不可误用清凉。但宜芳香辛散以宣通之。其姜、附、椒、巴等剂,勿轻信而妄试也。
医道通治道,治国者必察民情,听讼者必察狱情。用药如用兵,为将者必察敌情,为医者必察病情。民情得而政教行,狱情得而曲直分,敌情得则胜权独操,可以寡克众,可以逸待劳。病情得则生机在握,可以御 疠,可以挽造化。呜呼!不辨虚实寒热而治霍乱者,犹之弃其土地,民众而讲战守也,故列病情第一。