内伤余议

元代:王履

当观夫东垣李氏所着内外伤辨.有曰.外伤风寒客邪有余之病.当泻.不当补.内伤饮食劳役不足之病.当补.不当泻.自此论一出.而天下后世.始知内外之伤有所别.而仲景之法.不可例用矣.其惠也.不其大哉.虽然.夷考其言.犹或有可疑者.不敢谀佞.僭用条之.如曰.夫饮食劳倦伤而内热者.乃阴火乘其坤土之位.故内热以及于胸中也.又曰.内经有云.劳者温之.损者温之.惟宜温药以补元气.而泻火邪.内经曰.温能除大热.故治之必温药乃可耳.又曰.饮者.无形之气.伤之则宜发汗.利小便.使上下分消其湿.(此饮谓酒也)食者.有形之物.伤之则宜损其谷.其次莫如消导.若此者皆不能使人无疑者也.谨按素问调经论篇云.帝曰.阴虚生内热.奈何.岐伯曰.有所劳倦.形气衰少.谷气不盛.上焦不行.下脘不通.胃气热.热气熏胸中.故内热.嗟夫.此内伤之说之原乎.请释其义如左.夫人身之阴阳.有以表里言者.有以上下之分言者.有以气血言者.有以身前身后言者.有以脏腑言者有以升降呼吸之气言者.余如动静.语默.起居之类甚多.不必悉举.此所谓阴虚之阴.其所指与数者皆不同.盖劳动之过.则阳和之气.皆亢极而化为火矣.况水谷之味又少入.是故阳愈盛.而阴愈衰也.此阴虚之阴.盖指身中之阴气.与水谷之味耳.或以下焦阴分为言.或以肾水真阴为言.皆非也.夫有所劳役者.过动属火也.形气衰少者.壮火食气也.谷气不盛者.劳伤元气.则少食而气衰也.上焦不行者.清阳不升也.下脘不通者.浊阴不降也.夫胃受水谷.故清阳升.而浊阴降.以传化出入.滋荣一身也.今胃不能纳.而谷气衰少.则清无升.而浊无降矣.故曰.上焦不行.下脘不通.然非谓绝不行不通也.但比之平常无病时.则谓之不行不通耳.上不行下不通则郁矣.郁则少火皆成壮火.而胃居上焦下脘两者之间.故胃气热.热则上炎.故熏胸中.而为内热也.东垣所谓劳役形体.所谓饮食失节.而致热者.此言正与调经论篇之旨相合.固宜引此段经文.于内外伤辩.以为之主.而乃反不引此.却谓阴火乘土位.故内热及胸中.此不能无疑者也.夫阴火二字.素问灵枢难经未尝言.而东垣每每言之.素问止有七节之膀.中有小心二句.而刘守真推其为命门属火不属水.引仙经心为君火.肾为相火之说.以为之证.然亦不以阴火名之.是则名为阴火者.其东垣始欤窃意内热之作.非皆阴火也.但气有郁.则成热耳.虽曰心为君火.君不主令.然素问所叙诸病之属热者甚众.皆君火病也.岂君火不能为病.而直欲纯归之于阴火乎.至真要大论云.劳者温之.损者益之.夫劳则动之太过.而神不宁矣.故温之.温也者.养也.温之者.所以调其食饮.适其起居.澄心息虑.从容以待其真气之复常也.礼记所谓柔色以温之.此温字.正与此同.或以药扶助之.亦养也.今东垣乃以温为温凉之温.谓宜温药以补元气.而泻火邪.又易损者益之.为损者温之.又以温能除大热.为内经所云.而遍考内经.并无此语.此亦不能无疑者也.然温药之补元气.泻火邪者.亦惟气温而味甘者斯可矣.盖温能益气.甘能助脾而缓火.故元气复.而火邪熄也.夫宜用温药.以为内伤不足之治则可.以为劳者温之之注.则不可.阴阳应象论.所谓形不足者.温之以气.其温字亦是滋养之义.非指温药也.夫形不足.乃阳虚而不充也.气者.药之气也.药有气浓.气薄.味浓.味薄.味浓者属阴.而滋精气.浓者属阳.而滋形.今以药之气浓者.滋阳不兼形乎.故曰.形不足者.温之以气.虽以药温养之.亦未尝不兼乎调食饮.适起居.与澄心息虑也.温字固其二意然终不可视为温凉之温.苟以补之.除之.抑之.举之.散之等语.比类而观焉.则其义自着矣.夫金木水火土.运于天地也.则无形质之可观.其丽于地则有形质矣.金木土水者.有形有质者也.火者.有形而质不实者也.酒性虽体热.同于水.今东垣乃谓饮者无形之气.此亦不能无疑者也.既待发汗利小便以去之.其可谓之无形之气乎.且劳倦伤.饮食伤二者.虽俱为内伤.然不可混而为一.难经所谓饮食劳倦.则伤脾者.盖谓脾主饮食.而四肢亦属脾.故饮食失节.劳役四肢.皆能伤于脾耳.非谓二者同类.而无辨也.夫劳倦伤.饮食伤.虽与风寒暑湿有余之病不同.然饮食伤.又与劳倦伤不同.劳倦伤诚不足也.饮食伤尢当于不足之中.分其有余不足也.何也.盖饥饿不饮食.与饮食太过.虽皆是失节.然必明其有两者之分.方尽其理.节也者何.无不及无太过之中有道也.夫饥饿不饮食者.胃气空虚.此为不足.固失节也.饮食自倍.而停滞者.胃气受伤.此不足之中兼有余.亦失节也.以受伤言.则不足.以停滞言.则有余矣.惟其不足.故补益.惟其有余.故消导.亦有物滞气伤.必补益消导兼行者.亦有物暂滞.而气不甚伤.宜消导独行.不须补益者.亦有既停滞.不复自化.不须消导.但当补益.或亦不须补益者.洁古枳术丸.东垣橘皮枳术丸.木香枳术丸之类.虽曰消导.固有补益之意存乎其间.其他如木香分气丸.导气枳实丸.大枳壳丸之类.虽无补益.然施之于物暂滞.气不甚伤者.岂不可哉.但不宜视为通行之药耳.且所滞之物.非枳术丸之力所能去者.亦安可泥于消导.而不知变乎.故备急丸.煮黄丸.感应丸.瓜蒂散等之推逐者.洁古东垣亦未尝委之.而弗用也.故善将兵者.攻亦当.守亦当.不善者.则宜攻而守.宜守而攻.其败也非兵之罪.用兵者之罪耳.观乎此.则知消导补益推逐之理矣.若夫劳倦伤.则纯乎补益.固不待议.虽东垣丁宁告戒.然世人犹往往以苦寒之剂.望除劳倦伤之热.及其不愈.而反甚.自甚而至危.但曰病势已极.药不能胜耳.医者.病者.主病者.一委之天命.皆懵然不悟其为妄治之失也.呜呼.仁人君子.能不痛心也哉.夫东垣先哲之出类者也.奚敢轻议.但恨其白璧微瑕.而或贻后人差毫厘谬千里之患.故不得不逾耳.知我者其鉴之.

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王履(约1332~1391),字安道,号畸叟,又号抱独山人,昆山(今江苏昆山)人。《明史·王履传》载,王履“学医于金华朱彦修,尽得其传”,因而成为朱氏得意弟子之一。据《苏州府志》载,明初王履曾一度为秦王府良医正。其著述有《医经溯洄集》、《伤寒立法考》、《医史补传》、《百病钩玄》等,但流传至今者仅《医经溯洄集》二十一篇,内容包括对《内经》、《本草经》、《难经》、《伤寒论》等的阐发以及对古代20余位名医的某些述评。王履在吸取继承前人成就的基础上,结合其个人心得,对伤寒与温病加以比较和区别,主要是对上述二者的概念、病因病机、诊治原则等作了较详细地阐述,提出了自己的创见,认为温病是感天地恶毒之气所致。他突破前人对外感热病的认识,强调温暑及时行寒疫、温疟、风温、温毒、温疫,“决不可以伤寒六经病诸方通治”(《医经溯徊集·张仲景伤寒立法考》)。对伤寒温病的治疗,他主张伤寒可法仲景,温病首清里热,说“凡温病、热病,若无重感,表证虽间见,而里病为多……斯时也,法当治里热为主,而解表兼之,亦有治里热而表自解者”(《医经溯洄集·伤寒温病热病说》)。此外,他提出了真中风与类中风之区别,说“不知因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风而非中风也”。(《医经溯洄集·中风辨》)。王履除具有较高医学造诣外,还擅长诗文绘画,《明史》称“履工诗文,兼善绘事。尝游华山绝顶,作图四十幅,记四篇,诗一百五十首,为时所称。”

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