痉脉论

明代:喻昌

喻昌曰∶痉证之显者,后世且并其名而失之,况痉脉之微乎?然而可得言也。痉证异于常证,痉脉必异于常脉,是故体强其脉亦强,求其柔软和缓,必不可得,况强脉恒杂于阴脉之内,所以沉弦沉紧,邪深脉锢,难于亟夺。仲景谓脉阴阳俱紧,亡阳也。此属少阴,见非太阳之紧比也。又谓少阴病脉紧,至七八日脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解。可见痉证之欲解,必紧实之脉,转为微弱,而现剧病之本象,乃可渐返平脉,不遽解也。古今言痉证之及脉者,莫如《金匮》,然皆片言居要,非深明伤寒比类互推之法,茫不知其立言之意,故因论痉病而并及痉脉焉。其曰∶太阳病发热,脉沉而细,名曰痉,为难治。以发热为太阳证,沉细为少阴脉,阳病而得阴脉,故难治也。难治初非不治,仲景治发热脉沉,原有麻黄附子细辛之法,正当比例用之。设仍用太阳之桂枝葛根二方,则立铲孤阳之根,真不治矣。以少阴所藏者精,所宅者神。精者阴也,神者阳也。凡见微脉即阳之微,见细脉即阴之细,微则易于亡阳,细则易于亡阴,此其所以难治也。故病传厥阴,而少阴之精神未亏,即无死证。其厥逆下利烦躁,脉微而死者,究竟以厥阴而累少阴之绝耳。此脉中之真消息,凡病皆然,不但为痉脉之金针也。其曰∶太阳病其证备,身体强,KT KT 然,脉反沉迟,此为痉。虽亦阳证阴脉,而迟与微细,大有不同。迟乃太阳荣血之阴受病,故脉之朝于寸口者,其来迟迟,是荣血不能充养筋脉而成痉。但取益阴生津,以和筋脉,而不与少阴同法矣。两证之夹阴脉,其辨如此。其引《脉经》云∶痉家其脉伏,坚直上下,而复以按之紧如弦,直上下行,互发其义。明伏非伏藏之伏,按之可得,即所谓沉也。坚非漫无着落,即紧如弦,不为指挠,邪气坚实也,直上下行者,督脉与足太阳合行于脊里,太阳邪盛,督脉亦显其盛,缘督脉行身之背,任脉行身之前,如天地子午之位,居南北之中,故其脉见则直上直下。《脉经》谓直上下行者,督脉也。见之则大人癫,小儿 者是也。惟其夹于沉脉之内,重按始得,所以病癫 及痉,有非阳病可比。若举指即见直上直下,则病为阳狂。其证登高逾垣,勇力且倍平昔,何至挛缩若是耶?痉证阴脉之似阳,其辨又如此。然在伤寒误发少阴汗者,必动其血,为下厥上竭,亡阴而难治。而痉病之误发其汗者,必动其湿,湿虽阴类,乃外受之阴邪,非身中阴血之比。但所动之阳,奔入湿中,为湿所没,而成灭顶之凶,即是亡阳之变证。仲景曰∶其脉如蛇。不言其证,然未发汗之先,已见恶寒头摇,口噤背张,脚挛KT KT ,阳之欲亡。则发汗以后,肉 筋惕,舌卷囊缩,背曲肩垂,项似拔,腰似折,颈筋粗劲,四末逆冷,皆痉病之所毕具,不待言矣。第因发汗而动下焦之湿,又因发汗逼令真阳脱入湿中,是则多汗亡阳之外,更添亡阳一证,所以形容其脉如蛇。言脱出之阳,本急疾亲上,轻矫若龙,为湿之迟滞所纽,则如蛇行之象,尽力奔迸,究竟不能奋飞也。此脉之至变,义之至精,而从来未解者也。更有暴腹胀大者为欲解,脉如故,反复弦者,《经》之文不叙病之原委。突云欲解,如禅家半偈,令人何处下参耶?试一参之,妙不容言矣。盖伤寒传至厥阴,有欲解者,有过经不解者。此之出欲解之证,复出不解之脉,殆谓痉传厥阴,其经已尽。解与不解,辨其脉证而可知也。欲解之证,厥阴之邪,必传脾土,克其所胜,腹当为之暴胀。本《内经》厥阴在泉,民病腹胀之义以论证。亦见厥阴不再传太阳,而但转太阴,邪欲解耳。解则其脉必见微浮,何以知之?于伤寒厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈而知之也。若脉仍阴象,反见沉弦,必自病其筋脉,而拘急成痉,亦如过经之例,未可定其解期矣。至于论治,六经皆有成法。《金匮》但取太阳二方,阳明一方为例,而厥阴之筋脉自病,又必少阴之阳虚,不能柔养筋脉所致,所以脉反沉弦,此当用温以救其阳也。伤寒厥阴亡阳,必显内拘急之证。内拘急者,即《灵枢》在内者阴病不能仰之奥旨。故知少阴主内,厥阴之用温,仍从少阴温之也。又厥阴下利,腹胀满者,仲景亦先温其里。病机虽云诸腹胀大,皆属于热;而暴腹胀大,乃是少阴阳虚,更兼阴盛,故其腹之胀大,不徐而暴也。阴故暴,阳即不暴,故知厥阴亦从少阴之温法也。不温则不但无解期,且有死期矣。昌特推原仲景,以诱掖来学,未知其能弋获否也?谨论。

《经》曰∶伤于湿者,下先受之。言地湿之中人,先中其履地之足,然后渐及于上者也。曰湿流关节,言地湿之中人,流入四肢百节,犹未入于脏腑者也。曰阴受湿气,言地湿之中人,已入于太阴脾土,未入于阳明胃土者也。曰湿上甚为热,此则下受之湿,袭入三阳,胸背头面之间,从上焦之阳,而变为热湿者也。湿至上焦而变热,其证夏月为最多。盖夏月地之湿气,上合于天之热气,日之暑气,结为炎蒸。人身应之,头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窃据,其由来自非一日矣。

诸家论湿,但云湿流关节止耳。至湿上甚为热之旨,从未言及,今悉论之。湿上甚为热,《内经》申一义云∶汗出如故而止,妙不容言。盖湿上甚为热,即所谓地气上为云也。汗出如故,即所谓天气下为雨也。天气下为雨,而地气之上升者,已解散不存矣。治病之机,岂不深可会哉!

湿上甚为热,其人小便必不利。盖膀胱之气化,先为湿热所壅而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云治湿不利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便,即为第二义矣。然有阳实阳虚二候∶阳实者,小便色赤而痛,利其小便,则上焦遏郁之阳气通,其湿热自从膀胱下注而出矣。阳虚者,小便色白,不时淋滴而多汗,一切利小水之药,即不得施。若误施之,即犯虚虚之戒,不可不辨也。

《金匮》治上焦之湿,本《内经》湿上甚为热之义,而分轻重二证。轻者但发热面赤而喘,头痛鼻塞而烦。邪在上焦,里无别病者,但内药鼻中,搐去湿热所酿黄水而已。以鼻窍为脑之门户,故即从鼻中行其宣利之法,乃最神最捷之法也。重者身热足寒,时头热面赤目赤,皆湿上甚为热之明征。湿热上甚,故头热面赤目赤。湿热上甚,故阳气上壅,不下通于阴而足寒。自成无已谓是湿伤于下,风伤于上,仲景发明《内经》奥旨,成土苴矣,岂其不读《内经》耶?

岂风始生热,湿不生热耶?在冬月伤寒,已为热病。岂夏月伤湿,反不为热病耶?详仲景以上甚为热之重证。发入痉病最重之条,而不言其治。昌欲于此,微露一纤,然而竿头之步,观者得无望之却走乎?《内经》原有上者下之之法,邪从下而上,必驱之使从下出,一定之理也。其证轻者,里无别病,但搐其黄水,从清阳之鼻窍而下出。则其重而里多危证者,必驱其黄水,从前后二阴之窍而出,所可意会也。《金匮》于本文之下,增若发其汗者二十四字,垂戒初不以下为戒,又可意会也。但下法之难。不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其头摇口噤,背张KT KT ,阳之欲亡,若更发其汗,重虚卫外之阳,恶寒必转甚。若发汗已,其脉如蛇,真阳脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚为热之重者,非用下法,难以更生。而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳,此非无征之言也。仲景即于本篇申一义云∶下之额上汗出微喘,小便利者死。岂非因下而并夺其阳之大戒乎?噫嘻!此殆与性与天道同义矣。

论《金匮》治湿用麻黄白术汤方 本文云∶湿家身烦疼,可与麻黄汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。此治热湿两停,表里兼治之方也。身烦者热也,身疼者湿也。用麻黄取微汗以散表热,用白术健脾以行里湿,而麻黄得术,则虽发汗,不至多汗。术得麻黄,并可行表里之湿,下趋水道,又两相维持也。伤寒失汗而发黄,用麻黄连翘赤小豆汤,分解湿热,亦是此意。但伤寒无用术之法,《金匮》复出此法,又可见杂证脾湿内淫,必以术为主治矣。

合论《金匮》治湿用桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤三方

凡夏月之湿,皆为热湿,非如冬月之湿为寒湿也。

而《金匮》取用附子之方,不一而足者,何耶?宜乎据方推证者,莫不指热湿为寒湿矣。不思阳气素虚之人,至夏月必且益虚,虚故阳气不充于身,而阴湿得以据之。此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,舍助阳别无驱湿之法,亦不得不用之法耳。

桂枝附子汤 白术附子汤 本文云∶伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

用桂枝附子,温经助阳,固护表里以驱其湿。以其不呕不渴,津液未损,故用之也。若其人大便坚,则津液不充矣。

小便自利,则津液不走矣。故去桂枝之走津液,而加白术以滋大便之干也。此连下条甘草附子汤,俱《伤寒论》太阴篇中之文也。伤寒痉湿 篇中不载,而《金匮》痉湿 篇中载之,可见治风湿与治热湿,其阳虚者之用本方,不当彼此异同矣。而《伤寒论》但云∶若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。《金匮》重立其方,且于方下云一服,觉身痹,半日许,再服,三服都尽,其人如 状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气,未得除故耳。成无己注伤寒于此条云∶以桂枝散表之风,附子逐经中之湿,总不言及阳虚。而昌谆复言之∶得此一段,始为有据。其一服觉身痹者,药力虽动其湿,而阳气尚未充,不便运旋也。三服都尽,阳气若可行矣。遍身如攒针之刺,其涣而难萃之状尚若此,《金匮》可谓善于形容矣。不但此也,人身借有阳气,手持足行,轻矫无前,何至不能自转侧乎?此岂可诿咎于湿乎?即谓湿胜,阳气果安往乎?况其证不呕不渴,其脉浮虚而涩,阳虚确然无疑,无己辄以治风湿之外邪为训,宁不贻误后人耶!

甘草附子汤 本文云∶风湿相搏,骨节疼烦,掣痛。不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

此亦阳虚之证,与前条大约相同,风伤其卫,而阳不固于外。湿流关节,而阳不充于经。用此固卫温经散湿也。

论《金匮》防己黄 汤本文云∶风湿脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。

此治卫外之阳太虚,而在里之真阳无患者,附子即不可用,但用黄 实卫,白术健脾,取甘温从阳之义,以缓图而平治之。方下云∶服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,暖坐被上,又以一被围腰以下,温令微汗差。可见汗出乃是阳虚自汗,而腰以下属阴之分,则无汗也。服此虽动其湿,而卫外之阳,尚不足以胜之。故皮中如虫行,较前遍身如 之状,为少杀矣。姑以暖被围腰以下,致令微汗,以渐取差。亦从下受者,从下出之之法也。

脾恶湿,夏月湿热相蒸,多有发黄之候。然与伤寒阳明瘀热发黄,微有不同。彼属热多,其色明亮。此属湿多,其色黯晦。

《内经》云∶湿胜为着痹。《金匮》独以属之肾,名曰肾着。云肾着之病,其人身体重,腰中冷。如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故。病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。此证乃湿阴中肾之外廓,与肾之中藏无预也。地湿之邪,着寒藏外廓,则阴气凝聚,故腰中冷,如坐水中,实非肾藏之精气冷也。若精气冷,则膀胱引之,从夹脊逆于中上二焦,荣卫上下之病,不可胜言。今邪止着下焦,饮食如故,不渴,小便自利,且于肠胃之府无预,况肾藏乎?此不过身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,但用甘草、干姜、茯苓、白术,甘温从阳,淡渗行湿足矣。又何取暖胃壮阳为哉!甘姜苓术汤。

《内经》病机十九条,叙热病独多。谓诸病喘呕吐酸,暴注下迫,转筋,小便混浊,腹胀大,鼓之有声如鼓,痈疽疡疹,瘤气结核,吐下霍乱,瞀郁肿胀,鼻塞鼽衄,血溢血泄,淋闷,身热恶寒,战栗惊惑,悲笑谵妄,衄 血污,皆属于热。刘河间逐病分注了明,所以后世宗之,故《原病式》不可不读也。

杂病恶寒者,乃热甚于内也。《经》云恶寒战栗者,皆属于热。又云禁栗如丧神守,皆属于火,《原病式》曰∶病热甚而反觉其寒,此为病热,实非寒者是也。古人遇战栗之证,有以大承气汤下燥粪而愈者。恶寒战栗,明是热证,但有虚实之分耳。

杂病发热者,乃阴虚于下也。《经》云∶阴虚则发热。夫阳在外,为阴之卫;阴在内,为阳之守。精神外驰,嗜欲无节,阴气耗散,阳无所附,遂至浮散于肌表之间而恶热也。实非有热,当作阴虚治,而用补养之法可也。

东垣发热恶热,大渴不止,烦躁肌热,不欲近衣,其脉洪大,按之无力者,或无目痛鼻干者,非白虎汤证也。此血虚发燥,当以当归补血汤主之。又有火郁而热者,如不能食而热,自汗短气者虚也。以甘寒之剂,泻热补气,非如能食而热,口舌干燥,大便难者,可用寒下之比。

又有脚膝痿弱,下尻臀皆冷,阴汗臊臭,精滑不固,脉沉数有力,为火郁于内,逼阴向外,即阳盛拒阴。当用苦寒药下之者,此水火征兆之微,脉证治例之妙,取之为法。

夏月火乘土位,湿热相合,病多烦躁闷乱,四肢发热,或身体沉重,走注疼痛。皆湿热相搏,郁而不伸,故致热也。

《内经》叙病机十九条,而属火者五∶谓诸热瞀 ,暴喑冒昧,躁扰狂越,骂詈惊骇, 肿疼酸,气逆冲上,禁栗如丧神守,喘呕疮疡,喉痹耳鸣,及聋呕涌溢,食不下,目昧不明,暴注 ,暴病暴死,皆属于火。《原病式》解之甚详。

丹溪曰∶相火易起。五性厥阳之火相扇,则妄动矣。火起于妄,变化莫测。无时不有煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。君火之气,《经》以暑与热言之。相火之气,《经》以火言之,盖表其暴悍酷裂,有甚于君火者也。然则厥阴风木之后,少阳相火,虽分主六十日,而相火实随触而动,四时皆然,不定主于春夏之间矣。但热暑湿三气交合,而相火尤为易动,则有之也。

黄连泻心火,黄芩泻肺火,芍药泻脾火,柴胡泻肝火,知母泻肾火,此皆苦寒之味,能泻有余之火耳。若饮食劳倦,内伤元气,火不两立,为阳虚之病,以甘温之剂除之。如黄 、人参、甘草之属。若阴微阳强,相火炽盛,以乘阴位,日渐煎熬,为血虚之病,以甘寒之剂降之。如当归、地黄之属。若心火亢极,郁热内实,为阳强之病,以咸冷之剂折之。

如大黄、朴硝之属。若肾水受伤,真阴失守,无根之火,为阴虚之病,以壮水之剂制之。如生地黄、元参之属。若右肾命门火衰,为阳脱之病,以温热之剂济之。如附子、干姜之属。若胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,为火郁之病,以升散之剂发之。如升麻、葛根之属。不明谙此,求为大病施治,何所根据耶?

《内经》曰∶诸湿肿满,皆属脾土。《原病式》曰∶诸痉强直,积饮痞膈,中满霍乱吐下,体重 肿肉如泥,按之不起,皆属于湿。《脉经》曰∶脉来滑疾,身热烦喘,胸满口燥,发黄者,湿热。脉洪而缓,阴阳两虚,湿热自甚。脉洪而动,湿热为病也。

《内经》因于湿,首如裹。丹溪解之甚明∶谓湿者,土之浊气。首为诸阳之会,其位高,其气清,其体虚,故聪明系焉。浊气熏蒸,清道不通,沉重不利,似乎有物蒙之。失而不治,湿郁为热,热留不去。大筋 短者,热伤血不能养筋,故为拘挛。小筋弛长者,湿伤筋不能束骨,故为痿弱。

因于气为肿,王注亦明。谓素常气疾,湿热加之,气湿热争,故为肿也。邪气渐盛,正气渐微,阳气衰少,致邪伐正,气不宣通,故四维发肿。诸阳受气于四肢也。然则今人见膝间关节肿疼,全以为风治者,岂不误耶?

湿病所主,内伤外感不同,况有寒湿风湿各异。而夏月三气杂合为病,不过大同小异,多少先后之分耳。

人只知风寒之威严,不知暑湿之炎暄,感人于冥冥之中。《原病式》云∶诸强迫积饮等证,皆属于湿,或肿满体寒,而有水气者,必小便赤少不通或浊,是蓄热入里极深,非病寒也。

大抵治法,宜理脾清热,利小便为上。故治湿不利小便,非其治也,宜桂苓甘露木香葶苈木通治之。守真曰∶葶苈木香散下神芎丸,此药下水湿,消肿胀,利小便,理脾胃,无出乎此也。腹胀脚肿,甚者,舟车丸下之。湿热内深发黄,茵陈汤下之,或佐以防己黄 ,当以脉证辨之。如脉滑数,小便赤涩引饮者,皆不宜下之也。

湿温之证,因伤湿而复伤暑也。治在太阴,不可发汗,汗出必不能言,耳聋不知痛所在,名曰重 。如此死者,医杀之也。(详见卷之一)

中湿有与中风相似者,其脉必沉涩沉细。由脾虚素多积痰,偶触时令湿热,内搏其痰,心胸涎壅,口眼 斜,半身不遂,昏不知人。其治亦在太阴,若作中风治,则脾气立亏,亦杀之也。(暑风见本门后)

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喻嘉言(1589-约1669),明末清初伤寒学医家。即喻昌 ,字嘉言。生于江西新建,卒于江苏常熟。与张璐、吴谦一起被誉为清初三大名医。喻嘉言幼年聪敏,先攻举子业,中年曾以副榜贡生入京就读。后因不得志归里,剃度为僧。不久又还俗业医,并周游各地,足迹遍及赣、浙、苏、皖,后定居常熟直至去世。

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