痰饮留伏论

明代:喻昌

喻昌曰∶痰饮之证,留伏二义,最为难明。前论留饮者留而不去,伏饮者即留饮之伏于内者也。留饮有去时,伏饮终不去,留伏之义,已见一斑。而《金匮》奥义,夫岂渺言能尽,谨吾陈之∶《金匮》论留饮者三,伏饮者一。曰心下有留饮,其人背寒如掌大,曰留饮者。胁下痛引缺盆,曰胸中有留饮。其人短气而渴,四肢历节痛,言胸中留饮。阻抑上焦心肺之阳,而为阴 ,则其深入于背者,有寒无热,并阻督脉上升之阳。而背寒如掌大,无非阳火内郁之象也,胁下为手足厥阴上下之脉,而足少阳之脉,则由缺盆过季肋,故胁下引缺盆而痛,为留饮偏阻,木火不伸之象。饮留胸中,短气而渴,四肢历节痛,为肺不行气,脾不散精之象也。合三条而观之,心、肺、肝、脾,痰饮皆可留而累之矣!其义不更着耶?至伏饮则曰膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。言胸中乃阳气所治,留饮阻抑其阳,则不能发动,然重阴终难蔽 ,有时阳伸,阴无可容,忽而吐发,其留饮可以出矣。若更伏留不出,乃是三阳之气,伸而复屈,太阳不伸,作寒热,腰背痛目泣,少阳不伸,风火之化,郁而并于阳明土中,阳明主肌肉,遂振振身 而剧也。留饮之伏而不去,其为累更大若此。然留饮、伏饮,仲景不言治法,昌自其遏抑四藏三府之阳而求之,则所云宜用温药和之者,岂不切于此证,而急以之通其阳乎?所云苓桂术甘汤者,虽治支满目眩,岂不切于此证,而可仿其意乎?故必深知此例,始可与言往法也。后人不明《金匮》之理,妄生五饮六证之说,即以海藏之明,于五饮汤方下云∶一留饮在心下;二支饮在胁下;三痰饮在胃中;四溢饮在膈上;五悬饮在肠间。而统一方以治之,何其浅耶?

再按∶痰饮总为一证,而因则有二。痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理也。人身热郁于内,气血凝滞,蒸其津液,结而为痰,皆火之变现也。水得于湿,留恋不侑,积而成饮。究竟饮证,热湿酿成者多,寒湿酿成者少。盖湿无定体,春曰风湿,夏曰热湿,秋曰燥湿,冬曰寒湿。三时主热,一时主寒,热湿较寒湿三倍也。

《内经》湿土太过,痰饮为病,治以诸热剂,非指痰饮为寒。后人不解,妄用热药,借为口实,讵知凡治下淫之邪,先从外解,故治湿淫所胜,亦不远热以散其表邪,及攻里自不远于寒矣。况于先即不可表,而积阴阻遏身中之阳,亦必借温热以伸其阳,阴邪乃得速去。若遂指为漫用常行之法,岂不愚哉!

论苓桂术甘汤 痰饮阴象,阻抑其阳,用此阳药化气,以伸其阳,此正法也。兹所主乃在胸胁支满,目眩者何耶?《灵枢》谓心包之脉,是动则病胸胁支满,然则痰饮积于心包,其病自必若是目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布水精于土也。茯苓治痰饮,伐肾邪,渗水道;桂枝通阳气,和荣卫,开经络;白术治风眩,燥痰水,除胀满;甘草得茯苓,则不资满而反泄满,本草亦曰甘草能下气,除烦满,故用之也。

论苓桂术甘汤肾气丸二方 《金匮》云∶夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

并出二方,其妙义愈益彰着,首卷辨息论中,已详仲景分别呼吸言病之旨矣。今短气亦分呼吸,各出一方,呼气之短,用苓桂术甘汤以通其阳,阳化气则小便能出矣。吸气之短,用肾气丸以通其阴,肾气通则小便之关门利矣。一言半句之间,莫非精蕴,其斯以为圣人乎!

论大小青龙汤 溢饮之证,水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒病荣卫两伤之法,发汗以散其水,而荣卫通经脉行,则四肢之水亦散矣。究竟大青龙升天而行云雨,小青龙鼓浪而奔沧海,治饮证必以小青龙为第一义也。

合论十枣汤甘遂半夏汤二方 伤寒病,其胁痞满而痛,用十枣汤下其痰饮。杂病虽非伤寒之比,而悬饮内痛,在胁则同,况脉见沉弦,非亟夺其邪,邪必不去,脉必不返。所以用十枣汤,不嫌其过峻也。凡病之在胁而当用下者,必仿此为例也。至甘遂甘草汤之治留饮,微妙玄通,非深入圣域,莫能制之。《内经》但曰∶留者攻之耳。仲景于是析义以尽其变,无形之气,热结于胃,则用调胃承气攻之。热结于肠,则用大小承气攻之。有形之饮,痞结于胸,则用陷胸汤攻之。痞结于胁,则用十枣汤攻之。留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。法曰病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。脉道为留饮所膈,伏而不行,其证欲下利,利反快,似乎留饮欲去,然虽欲去不能去也。心下续坚满,可见留饮之末,已及于肠,留饮之根,仍着于胃,不 其根,饮必不去,故立是方。甘遂甘草大相反者,合而用之,俾其向留着之根,尽力一 ,得留者去,而药根已不存矣!正《内经》有故无殒之义也。又加白蜜同煎,留恋其药,不致迸入无过之地。其用半夏、芍药者,入土中成其上满,半夏益土,芍药伐木,抑何神耶?后世方书,并甘草删去,神奇化为拘腐,制本立论,皆中人以下之事矣,竟何益哉?

合论木防己汤葶苈大枣泻肺汤防己椒目葶苈大黄丸三方 三方皆治支饮,上入膈中,而有浅深次第之分。首一方先治其肺,中一方颛治其肺,后一方兼治肺府所传之府。盖支饮上入于膈,逼近心肺,奥援肾邪。本文云∶其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,去石膏加茯苓芒硝。盖以支饮上入,阻其气则逆于肺间,而为喘消;阻其血则杂揉心下,而为痞坚,肾气上应,其色黑,血凝之色亦黑,故黧黑见于面部。然且姑缓心肾之治,先治其肺,肺之气行,则饮不逆而俱解耳。木防己味辛温,能散留饮结气,又主肺气喘满。石膏辛甘微寒,主心下逆气,清肺定喘。人参甘美,治喘消膈饮,补心肺不足。桂枝辛热,通血脉,开结气,宣导诸气,在气分服之即愈。若饮在血分,深连下焦,必愈而复发,故去石膏气分之药,加芒硝入阴分,开痞结,消血。石膏与茯苓,去心下坚,且伐肾邪也。葶苈大枣汤,大泻其肺气,亦以气停故液聚耳。防己椒目葶苈大黄丸,治腹满口舌干燥,肠间有水气之证,乃肺气 郁于上,以致水饮不行于下,而燥热之甚,用此丸急通水道,以救金气之 郁,不治上而治其下,故用丸剂也。

合论小半夏汤小半夏加茯苓汤外台茯苓饮三方 前一方,治支饮呕而不渴者,支饮上入膈中而至于呕,从高而越,其势最便。但呕家本当渴,渴则可征支饮之全去,若不渴,其饮尚留,去之未尽也,不必加治。但用半夏之辛温,生姜之辛散,再引其欲出之势,则所留之邪自尽矣。中一方,亦治卒呕吐者,但多心下痞,膈间有水,眩悸,故加茯苓以去水,伐肾而安心也。后一方,加人参、枳实、橘皮,尤为紧要,治积饮既去,而虚气寒满其中,不能进食,此证最多,《金匮》蚤附外台一方,启诱后人,非天民之先觉而谁?

合论泽泻汤浓朴大黄汤二方 二方之治支饮,俱从下夺,而有气血之分,前后之辨。首一方,为支饮之在心下者,阻其阳气之升降,心气郁极,火动风生,而作冒眩。惟是不治其冒眩,但利小便以泄其支饮,则阳自升而风火自息。

仲景制方每多,若此后一方,治支饮之胸满者,夫支饮而至胸满,在仲景自用大小陷胸汤治之。此方乃承气之法,止可施于伤寒无形,气分热结,而乃以治有质之痰饮,非仲景丝丝毕贯之法矣。其为编书者误入,更复何疑。

论五苓散一方 本文云∶假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。此寻常一方耳。深维其义,譬如以手指月,当下了然。盖瘦人木火之气本盛,今以水饮之故,下郁于阴中,挟其阴邪鼓动于脐,则为悸;上入于胃,则吐涎沫;及其郁极乃发,直上头目,为癫为眩。《巢氏病源》云∶邪入之阴则癫,夫阳郁于阴,其时不为癫眩,出归阳位,反为癫眩者,夹带阴气而上也。故不治其癫眩,但散其在上夹带之阴邪,则立愈矣。散阴邪之法,固当从表,然不如五苓散之表法为长,以五苓散兼利其水耳。今世之用五苓散者,但知其为分利前后水谷之方,不知其为分利表里阴阳之方。方下所云∶多饮暖水汗出愈之文,总置不录,何其浅耶!不但此也,即如小青龙一方,世但知为发表之轻剂,全不知其为利小水而设。夫山泽小龙,养成头角,乘雷雨而直奔沧海,其不能奋髯而升天,奚待问哉!所以《金匮》治支饮五方,总不出小青龙一方为加减,取其开通水道,千里不留行耳。

后世治痰饮有四法∶曰实脾、燥湿、降火、行气。实脾燥湿,二陈二术,最为相宜,若阴虚则反忌之矣。降火之法,须分虚实∶实用苦寒,虚用甘寒,庶乎可也。若夫行气之药,诸方漫然,全无着落,谨再明之。风寒之邪,从外入内,裹其痰饮,惟用小青龙汤,则分其邪从外出,而痰饮从下出也。浊阴之气,从下入上,裹其痰饮,用茯苓浓朴汤,则分其浊气下出,而痰饮上出也。多怒则肝气上逆,而血亦随之,气血痰饮,互结成癖,用柴胡鳖甲散以除之。多忧则脾气内郁,而食亦不食,气食痰饮,亦互结成癖,用清痰丸以除之。多欲则肾气上逆,直透膜原,结垒万千, 胀重坠,不可以仰,用桂苓丸引气下趋,痰饮始去也。

虚寒痰饮少壮,十中间见一二。老人小儿,十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药,不可用也。

小儿慢脾风,痰饮,阻塞窍隧,星附六君汤以醒之。

老人肾虚水泛,痰饮上涌,崔氏八味丸以摄之。

痰在膈上,大满大实,非吐不除,然非定法也。使为定法,人人能用之矣,何必独推子和哉?子和必相其人可吐,后乃吐之。一吐不彻,俟再俟三。缓以开之,据云涌痰之法,自有擒纵卷舒,其非浪用可知。谨再论《金匮》不言之意以明之,伤寒论用汗、吐、下、和、温之法矣。至痰饮首当言吐者,仲景反不言之,何耶?其以吐发二字为言者,因喘满而痰饮上溢,从内而自发也。其曰医吐下之不愈,亦非以吐下为咎也。其曰呕家本渴,渴者为欲解,又属望于从吐得解也,胡竟不出可吐一语耶?仲景意中谓痰饮证内,多夹带气眩冒等证,吐之则殆。故不烦辞说,直不以吐立法,开后世之过端,所以为立法之祖也。自子和以吐法擅名,无识者争趋快捷方式,贻误不可胜道,必会仲景意以言吐,然后吐罔不当也。

今定吐禁一十二条 眩冒昏晕不可吐。气高气浅不可吐。积劳未息不可吐,病后新虚不可吐。水道微弱不可吐。

病势险急不可吐。阳虚多汗不可吐。素惯失血不可吐。风雨晦冥不可吐。冬气闭藏不可吐。多疑少决不可吐。吐后犯戒不可吐。

今定药禁一十条 阴虚枯燥妄用二陈。阳虚多汗妄用青龙。心虚神怯妄用辛散。肺虚无气妄用苦泻。肝虚气刺妄用龙荟。脾虚浮肿妄用滚痰。胃虚津竭妄用香燥。藏腑易动妄行涌泄。本非坚积妄行峻攻。血气虚羸妄行针灸。

【律三条】

凡热痰乘风火上入,目暗耳鸣,多似虚证,误行温补,转锢其痰,永无出路,医之罪也。

凡痰饮随食并出,不开幽门,徒温其胃,束手无策,迁延误人,医之罪也。

凡遇肾虚水泛,痰涌气高,喘急之证,不补其下,反清其上,必致气脱而死,医之罪也。

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喻嘉言(1589-约1669),明末清初伤寒学医家。即喻昌 ,字嘉言。生于江西新建,卒于江苏常熟。与张璐、吴谦一起被誉为清初三大名医。喻嘉言幼年聪敏,先攻举子业,中年曾以副榜贡生入京就读。后因不得志归里,剃度为僧。不久又还俗业医,并周游各地,足迹遍及赣、浙、苏、皖,后定居常熟直至去世。

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