三、断肢再植技术
1.纠正休克 除一般准备外，首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二）清创术做好完善和彻底的清创术预防感染，是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体，为了保留肢体，就必须彻底清创。否则一旦发生感染，将危及肢体，甚至危及生命；但也不应过多的去除可成活的组织，造成肢体过短，影响功能。
清创时对各种组织的处理：
1.皮肤 按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘，去除多少应根据伤情，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。
2.肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧，多数为表面污染，切除要慎重，一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱，应多切除一些，以预防术后粘连。
3.神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理。
4.血管 在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志（图3-174，3-175）。
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| 图3-174 上肢动脉 | 图3-175 下肢动脉 |
清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块，有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。
2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供断肢营养，延长离体组织生存时间。
4.可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，灌注后凹陷的指（趾）腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
（四）骨关节的处理1.缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合，以及缝合皮肤时没有张力。
2.骨折固定 固定骨折时尽量少剥离，尽量不用钢板等较大异物，以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快。
（1）前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针（钉）作髓内固定。
（2）断腕 腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留部分腕部活动功能。
（3）远侧断掌 一般有掌骨头骨折，应尽可能保留关节面，修整骨端后，用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨，以恢复手的支架。2～3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动，切不可融合掌指关节。
（4）小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺丝钉固定，或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨，固定骨折。
（五）缝合肌腱根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。
在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。
肌腱缝合方法 由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果。
（六）修复神经神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。
（七）动脉和静脉的修复作好血管修复是肢体能否成活的关键。
1.首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，效果良好。
2.移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。
由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。
3.缝合方法 如修复的血管管径较大（2mm以上），可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。
4.缝合材料 可用7～9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明，用头发缝合2mm以上管径的四肢血管，创伤和反应很小，操作方便。
5.修复动、静脉的比例 在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供血，由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。
修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
6.松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上，尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环。但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防止血管痉挛与栓塞。否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。
修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血，可继续用纱布轻压即可；如漏血较多，应补缝1～2针。如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植。
7.血管痉挛的处理 如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张。在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱，解痉效果明显（图3-176，177）。
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| 图3-176 上肢皮下静脉 | 图3-177 下肢皮下静脉 |
血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。
（九）引流及外固定由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。
（十）术后处理1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。
2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。
3.切开肿胀皮肤减张问题 应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。
4.功能活动 术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。
5.抗凝剂的应用 修复血管时局部应用肝素，要认真过细地完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。
6.再次手术和功能锻炼 再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。
在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬；如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。
如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。
断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。
骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。
总之，对断肢再植工作，应在保证伤员完全的前提下，接活有功能的肢体。掌握好手术的顺序和方法，必需过细地做好清创术。处理好骨与关节损伤，修复肌肉、肌腱等软组织，对端吻合神经，修复好动脉和足够的静脉，以及缝合皮肤，必要时植皮消除创面。做好术后治疗，发现问题，及时解决，直到伤员恢复健康，肢体恢复功能。
病例介绍
例1.何忠银，男，20岁，工人。右腕部稍上处被2吨重钢圈完全砸断。伤后2小时，于1971年6月9日来院。伤面较整齐，尺桡骨远端骨折，腕关节面破坏。
手术：清创后用肝素血50毫升灌注断手。锯去桡骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏针固定舟骨于桡骨，缝合关节囊及旋前方肌。用“双十字法”缝合拇长屈肌、指深屈肌、拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌、桡侧腕长伸肌及尺侧腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神经。对端吻合桡动脉、头静脉及2条较小静脉。同时松放小动脉炎，断手循环恢复良好。又缝合腕前一条静脉，贵要静脉及尺动脉，均通畅。神经、血管均用头发缝合。缝皮时稍紧张影响静脉回流，拆去一部分缝线，游离植皮3×4厘米。放引流条48小时。术后右手循环好，不肿，伤口一期愈合。
术后7个月恢复炊事员工作，能胜任切菜、合面、割麦、挖地、提重物、能写字。现右手能完全屈伸手指，也能外展内收，但指内收无力，拇指对掌受限。感觉恢复良好，出汗，温度正常（图3-178）。
图3-178 右腕部被2吨重钢圈完全砸断。
术前伤情及术后一年四个月功能恢复情况。
（1）腕部完全离断（2）伸拇、伸指情况（3）握拳、前臂旋前
（4）握拳、前臂旋后 （5）提重物10公斤 （6）切菜、炊事工作
例2.金传风，男，36岁，农民，于1966年5月13日入院。入院1小时前被重约千斤的圆木直接砸在小腿上，接近完全打断。出血多，有休克。小腿中份胫腓骨完全粉碎，肌肉挫伤严重，伤口泥沙污染。除有挫伤严重的胫后神经相连外，小腿完全断离。皮肤有大片撕脱伤。纠正休克后进行断肢再植手术。
手术：清创切除撕脱皮肤、碎骨、损坏的肌肉。锯平胫骨端，用10厘米长腓骨作髓内固定，同时用髓内针打入胫骨加强内固定。缝合小腿前后肌肉。用大隐静脉18厘米（有曲张）移植修复胫后动脉；用大隐静脉12厘米移植吻接大隐静脉与胫后静脉，因有部分梗阻，切开后用蚊式钳扩大，重新缝合。对端缝合胫前动、静脉。因移植的静脉曲张严重，胫后动脉栓塞，吻合的胫前动脉也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮肤红润，皮下静脉充盈，足温度升高。缝合较好的肌肉覆盖神经血管，从撕脱皮肤取中厚皮肤约一鼓及右股皮肤一鼓覆盖小腿后侧及外侧创面，放引流条48小时，用长腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共输血6300毫升。术后无感染，骨愈合慢，1966年12月带外固定走路，胫骨髓内植骨可能是骨延迟连接的原因。
1972年11月随访：病人1968年开始工作，穿矫形鞋（重一斤八两）内外共垫高8厘米。现一般农活均可参加，能用左脚挖地，可连续走十余里，可担重物，有轻度跛行，足外形好，无肿胀发绀，趾腹饱满，足背屈90～95度，跖屈100度，内外翻受限，足背动脉搏动与健侧同。末梢循环好，足背静脉充盈良好，温、痛、触、压等感觉与健侧同，出汗，足部温度好（图3-179）。
图3-179 左小腿中1/3被巨木砸断，腿短13.5厘米，大部分血管用静脉移植修复。术前伤情及术后9年半功能恢复情况。
（1）肢体砸断情况（2）肢体再植完成情况（3）左小腿明显短缩
（4）穿矫形鞋站立（5）挑两桶水患肢单腿站立
四、断指再植的适应症及技术要求（一）断指再植的适应症
凡伤员全身情况良好，断指比较完整，离断时间不长者均应争取断指再植；但严重碾挫的断指不宜再植。多个断指，从功能上及再植时间等方面考虑，应先再植拇、示、中指，然后再植环、小指。如实在不能全部再植时，小指可不再植，拇指断离应尽可能再植。如同时有拇指及其他手指离断又不能全部再植时，应将次要的手指移位再植于拇指处。挤压、撕脱伤断指，因组织损伤重，再植不易成活。即使成活，感觉与运动功能的恢复亦常受影响，对这种病例，在做好清创的基础上争取再植，功能虽不如切割伤者，但仍可获得成功。手指末节断离，虽血管细小吻合较困难，仍应争取再植。因其有助于改善功能、外观和患者心理状态，且神经断处近末梢，成活后功能恢复较快。
（二）手术要点
1.彻底清创 以无菌纱布盖好创面，先用肥皂双氧水反复洗净皮肤、再清洗创面，并用生理盐水冲洗创面。断指及近侧断端均如此清洗。然后在显微镜下切除挫伤的皮肤边缘，将污染、水肿和挫伤的组织全面切除一层，去除感染发生的基础。在清创的同时，按手指的解剖分别找出两断端的肌腱、神经和要吻合的血管，并作标记。多个断指，清创前后可放在冰箱内保存。注意及时应用抗菌素。
2.骨关节的处理
（1）为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、外形及功能。
（2）用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿过两侧骨皮质。此法固定确实，不穿过关节，可早期活动手指各关节，从而防止关节僵硬，加速功能恢复。针端不外露，减少感染机会。目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使用。
（3）尽量保全关节，少作关节融合。如在关节处断离，一个关节面已破坏，应保留对侧完整的关节面，修整骨折面呈关节面外形，缝合关节囊（图3-180），两周后开始自动活动。必须保留掌指关节的活动度，禁止融合，如骨端关节破坏，可缝合关节囊，以形成活动关节或假关节。
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| 图3－180 保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端，修整另一端，缝合关节囊，形成假关节 | 图3-181缝合神经的反向穿针法 |
3.一期修复肌腱 对指深屈肌腱，用4号丝线作“双十字”缝合，因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，不可用血管钳插入腕管内探夹，以免损伤神经血管。
4.尽可能缝合2条指神经，争取良好的感觉和营养恢复。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，用9－0尼龙线缝合4针，最好采用反向进针法，可避免损伤神经束（图3-181）。
5.血管吻合方法 尽量多吻合血管，争取每个手指吻合2条指动脉和2～4条指静脉。游离血管残端时，力求减少损伤，保留最大长度，暂用8～0线结扎作标记。结扎不拟吻合的血管，保持手术野清晰，减少术后渗血。小血管清创后要求外观正常，镜下检视内膜平滑。对内膜有“夹层”漂浮或腔内絮状物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龙线行两定点间断外翻缝合。指动脉一般缝合6～8针，张力要适宜，不可过大、过松或扭曲。
术中或术后再植手指出现循环危象时，应根据情况立即对动脉或静脉进行探查。如发现栓塞，应剪除吻合处重新吻合。如长度不足，应作血管移植修复。
6.多指离断再植 取得多指再植成活与功能恢复至关重要。但多指再植手术时间长，断指缺血时间相应延长，易造成组织变性与术后感染。但手指因无肌肉组织，对缺血耐受性强，故再植时间可相对延长。待植手指应放在4℃冰箱内保存。要求医护人员具有坚强的毅力与耐心。
多指再植的原则是：依手指功能的重要性决定再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。
7.幼儿断指再植 幼儿血管细小，血管口径小。最细仅0.2毫米，吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，严格遵循再植的原则和方法，幼儿断指再植同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。
8.术后处理 术后处理与断肢再植基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况；应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢体要保持略高于心脏平面；一般全身不用肝素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药；如出现血管危象，要及时探查和处理；重视功能锻炼等。
病历介绍
例1.男，2岁7月，1983年5月18日左手中、环、小指于中节处被铡刀完全切断。伤后4小时在基础加臂丛麻醉下进行再植术。适当缩短指骨后，各用一根克氏针斜行固定，未穿过关节。3个断指各吻合2条指动脉、神经，分别吻合2～3条指背静脉。手指血管外径约0.3～0.4毫米，小指尺侧指动脉外径0.2毫米，均用11-0尼龙线间断缝合4～6针。一期修复断指的伸、屈肌腱和两侧指神经。手术历时15½小时。术后19小时因环指静脉回流障碍进行探查，切除两条静脉栓塞的吻合口，重新吻合3条静脉。术后12天拆线，再植手指全部成活。术后18天开始功能锻炼，一月后3指均可主动伸、屈和捏缝衣针，二月后感觉恢复良好（图3-182）。
（1）（2） （3）
图3-182 （1）术前（2）（3）术后1个月功能恢复情况
例2.王××，女，工人。1986年 1月27日双手10指被切纸机完全切断入院。除左食指自掌指关节处离断外，其余9指均自近节指骨平面离断，断面较整齐，但两拇指有挤压伤。
伤后6小时开始在手术显微镜下进行断指再植术。臂丛麻醉，分两组双手同时再植，待植手指放入4℃冰箱内保存。指骨适当缩短后，用1～2枚克氏针斜行或交叉固定；一期修复伸屈肌腱；用9～0尼龙线间断缝合各指的2条神经；断指血管外径为0.4～0.7毫米，均用11～0尼龙线间断缝合6～8针。除两侧中指和左拇指只能吻合一条指动脉外，其余手指均吻合两条指动脉，各指分别吻合2～3条指背静脉。双手10指共吻合血管42条，神经20条，右小指最后重建血运时已缺血33小时。再植10个手指共历时27小时，术毕各指血循环良好。
术后7小时左手中指出现血循环危象，手术探查发现该指动脉发生栓塞，切除栓塞段血管，从左足背切取一段长1.2厘米的小静脉作游离移植修复，中指循环恢复正常。
术后伤口一期愈合，3周开始练习功能活动，6周后已恢复一定功能（图3-183）。
图3-183 （1）（2）术前；（3）（4）（5）术后6周功能恢复情况