第114章 急性肺水肿的X线检查与诊断

肺水肿是一动态的病理生理过程。于肺血管外,肺组织内液体异常增多和积聚,分布在肺间质内和肺的终末气腔内。肺内液体的积聚,致肺动能异常导致低氧血症,甚至出现呼吸衰竭。肺水肿不是一个独立的疾病,它是许多疾病引起的一个综合征。按基本病因分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两个基本类型。

第一节 肺水肿的X线表现

放射诊断专家根据液体在肺内积聚的部位,将肺水肿分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿,根据肺水肿发生发展的过程分为急性或慢性肺水肿。

一、肺泡性肺水肿

液体积聚在肺的终末气腔内。心源性或非心源性致病原因,引起肺腺泡内液体的积聚,表现为肺泡的实变。小者呈腺胞结节状阴影,融合扩大呈斑片状,可单侧或双侧分布。但以双侧分布为多见。根据分布和形态可分为三种类型。

(一)中央型肺水肿 以两肺门为中心向两肺野扩展的阴影(可见支气管气影征),由深变淡,肺野边缘、肺尖和肺底清晰,呈“蝶翼状”分布,这是中央型肺水肿典型的X线表现(图114-1)。常见于心脏和尿毒症患者。治疗及时一般很快吸收消失(3天之内);如治疗不及时,肺泡内除渗液外,可以为凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所充填。可产生炎性改变。肺水肿可继发感染。

心源性肺水肿的X线表现

图114-1 心源性肺水肿的X线表现

(二)弥漫性肺水肿 呈弥散性分布于两肺野,其大小和密度不等,轮廓不清,可融合而呈斑片状阴影。以非心源性,如成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为多见。

(三)局限型肺水肿 肺泡性肺水肿所产生的阴影可呈局限性,以右侧多见。这可能与心脏病患者喜欢右侧卧位,和心脏增大压迫左肺动脉,使左、右肺血液量不同所致。

二、间质性肺水肿

液体积聚在肺间质内。以现出间隔线为特征。

(一)肺纹理增强,肺血再分布 即上肺野血管纹理增多,而下肺野血管纹理减少。

(二)肺门阴影增大而且轮廓不清。

(三)可见KerleyA、B、C、D线以A、B线常见,KerleyB线多见于两肺下野肋膈角区,呈横行与胸膜垂直的短线状影。KeleyA线较B线少见,多出现于中央区,较B线长,可呈弧形或弯曲状,斜行向肺门。

(四)其他表现 如心呈二尖瓣型增大,少量胸腔积液,肺静脉增高的表现等。

第二节 肺水肿的X线诊断与鉴别诊断

间质性肺水肿有较为特殊的X线表现:Kerley A线和B线。大多见于心脏病患者,如二尖瓣病变,诊断不难。典型的中央型肺水肿,呈“蝶翼状”分布,也容易做出肺水肿的诊断。然而要注意肺水肿原发病的诊断,是心源性的或非心源性的。前者有心形大小形态的改变和心脏病的体征可以确诊。后者诊断是比较困难的,而且病因很多,如损伤、感染、中毒、过敏、缺氧、神经血管性因素等。

鉴别诊断首先是支气管肺炎,从X线形态表现作鉴别是困难的,如有发烧,白细胞增高等呼吸道感染的症状,又无肺水肿的原因可查,倾向于诊断支气管肺炎。然而要注意肺水肿和支气管炎同时存在的可能性。肺泡癌可呈肺水肿和支气管肺炎同时存在的可能性。肺泡癌可呈肺泡实变,呈斑片状,也是鉴别诊断应考虑的问题。肺梗死也有此表现,如伴有严重的胸膜性胸痛,应想到肺梗死的可能。另外中央型肺水肿应注意与肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis)相鉴别(图114-2)。肺泡实变的分布也呈“蝶翼状”,但病程慢性进行性,不同于急性发病的肺水肿。

成人呼吸窘迫综合征是急性肺循环衰竭,X线表现出从间质性肺水肿到肺泡性肺水肿的发展过程,这是鉴别诊断的重要问题。此症的临床特点包括①进行性呼吸困难;②进行性难以纠正的低氧血症;③进行性的肺水肿,在X线上表现为肺水肿,经积极治疗病变范围无明显吸收者有利于此症的诊断。

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