□ 刘刚 北京大学人民医院
2011年10月21日《中国中医药报》载“正气存内，邪不可干”一文，笔者认为，从养生学角度，强调扶正气的重要性是可以的，但是从《内经》原意来看，“正气存内”仅是“邪不可干”的基础之一。我们应当以《内经》天人合一的思想为中医病因学的最基本宗旨。“正气存内”只是从“人事”的一个角度来说防病养生，所以必然有其局限。天既是人的生态环境，又与人体内的正邪同气相求。“阴阳者，天地之道也”，邪有人体内生之邪，有疫戾之气，更有天时阴阳之异位。《四气调神大论》言：“故阴阳四时者，万物之始终也，死生之根本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”故正气的有无虽然重要，但与“阴阳四时”是“从”是“逆”更不容忽视。有时正气虽然不足，若能“避”邪也可以不病。
中医八纲辨证之虚与实，即以邪、正而言将病证分为两大类：虚为正气虚，实为邪气实。虚证是正气虚时“邪乘虚入”，“窃害中和，谓之贼风”。《素问·上古天真论》对于这种“虚邪贼风”，强调“避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。这里首先说了“避之有时”，只讲后面的“精神内守”就片面了。而且实证也未必是以正气虚为先决条件；不管正气是否存内，只要邪气是实的，都有可能致病，也就是说“正气存内，邪亦可干”。此时，不是扶正为先，而是首先“避之”，若未能避防邪气，则直接驱邪为要。
《内经》时代的医家也看到了“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特殊性，虽还没有将此“五疫”之邪与“虚邪贼风”之邪完全区别开。但是仍强调要“避其毒气”，而不仅仅是致力于扶助正气。“避之有时”与“正气存内”是“邪不可干”的双重保障。例如天花是一种与人类历史一样古老的烈性传染病，《内经》时代正气存内的壮士因之而亡者也可能不在少数。“避其毒气”应是当时的医家从实际中总结出来的经验。而《内经》之后的医家若是没有发明种痘防天花，不知还会有多少人死于此种烈性病。痘苗可以说就是毒邪虽已干扰了机体正气，致病但未致死，反而化敌为友成为无毒而有御邪功能的“御邪之气”。《内经》时代医家因时代局限，只知“避”，而没有发明疫苗之类“御邪之气”故而对于“疫戾”防不胜防，今人当然不应苛求。但是忽视了古人“避邪”的教导，一味追求“正气存内”也有失偏颇。
到了明代，与时俱进的医家吴有性，根据当时疫病流行及其诊治实践所作的《温疫论》，认为惟天地间另有一种厉气，亦名戾气；以“此气之来，无老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入”的先进思想，创新治疗方法。在西方关于病原微生物的学说传入我国之前，能将具有病原微生物本质的邪气与一般由于“失时”而产生的虚邪区别开，实为中医病因学之一大进步。吴氏之说虽非精纯，但其未受西方微生物致病说影响而独立的创见，却是永留医史的。清初温病学家戴天章说“至又可先生贯串古今，融以心得，著时行瘟疫一论，真可谓独辟鸿蒙，揭日月于中天矣”。创三焦温病说的吴鞠通也说，吴又可“议论宏阔，实有发前人所未发”。当代著名医家任应秋先生在《中医各家学说》教材中说吴有性，“创立温疫学说，给温疫病建立了一个比较系统的辨证论治纲领，不仅对当时的广大群众起到了救死扶伤的作用，而且对祖国医学的内容，也有一定的充实”。“其‘邪由口鼻而入’的论点亦给后来的叶天士‘温邪上受，首先犯肺，逆传心包’之说以一定的启发”。吴有性的戾气说本身首先来源于并受检验于明末及其以后的温病学派医家的实践，因而被中医学家所广泛采纳，成为中医传统理论的一部分。吴又可基于亲身的实践对于中医理论的创新发展，是对于《内经》的最好继承，而且是值得当代中医学习和发扬的。
时下某些医家只强调《内经》“正气存内，邪不可干”之说，而忽视了《内经》“避”邪说和后世中医学家关于“疫戾”的认识及著述，致使对于虚证的“养生治未病”与实证的“防疫治未病”相混淆，这也给中医临床造成误导，而且与事实脱节。如近年流行的多数烈性传染病，往往是中青年体壮之人发病率、死亡率较高，这正是对于“正气存内，邪亦可干”的最好证明。古有“虚弱延年，精壮暴死”之说，亦有其一定道理；体壮之人对于实邪的反应性较强，有时反而症状较重，其实是“逆”的一种表现。所以正气的强弱与疾病的重笃未必一定负相关，多需具体问题具体分析。