□ 杨晓慧　河南中医学院　臧海洋　江苏省新沂市中医院
五苓散出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，书中涉及此方证之条文共计8条，对该方的系统分析一直以来见解颇多。《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有……非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”这说明人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。笔者认为水液代谢即为司水液之气的运动变化，可分为人体表里的水液输布代谢，即横向气机运行和人体上下的三焦水液代谢，即纵向气机运行。五苓散证各条均可从此两方面辨析。
外有郁滞 则表里不和
《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的便是第71～74条，其主要症状均为表证，渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时，或对其表证不予论述，或言其仅为兼证，可有可无；即使有言五苓散证为表里同病的，也多认为此为表邪入里，影响气化致水液输布失常等。对此，笔者认为在病位上虽看似有表里两处，但病机却是统一的。
人体正常水液代谢，首先是水液运行的三焦水道要通畅，另外需表里内外气机调达。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对人体津液整个运化过程的概括性阐述，其中既有上中下三焦参与，又有“水精四布，五经并行”，指明身体内外均参与水液代谢；《灵枢·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，亦指明腠理毫毛与三焦膀胱有着表里对应的关系，可见水液代谢与三焦通达和腠理开阖的功能密切相关，腠理毫毛郁滞可影响三焦水道的通畅，甚至整个水液代谢过程。
汗、小便为水液代谢的产物。笔者认为，异常的汗出直接造成了水液代谢的紊乱，同时可使司水液代谢之阳气亦随之外越出表，则体内此气遂虚，不能正常运化输布水液，故出现“渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“小便不利”等。阳气外越故出现“脉浮”、“脉浮数”、“微热”等表热证。故五苓散证之第71～74条实为司水液代谢之气滞于表、虚于里，使气机失于正常运行而出现的一组症状。气滞于表使交通内外之气机受阻，愈发影响体内水液正常代谢。第141条“肉上栗起”，亦为汗出后司水液代谢之阳与水液一起郁于表而内气机失调，均应用五苓散温阳化气以补内之虚，和解表里以通外之滞，故服药后曰“汗出愈”。
内有阻滞 则上下不通
《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径，同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器，其囊括了人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍，可使水停于体内，水停又可加重气机郁滞。
《伤寒论》第156条曰：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”即为气机郁于心下，使水液失于正常输布，津不上承而口渴，水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。为水液代谢失常，水停于脐下，水停又进一步阻滞气机而致吐涎等，亦为三焦水道不通，予五苓散通调之。
《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热，身疼痛”之症，据前所述，则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。
五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。
五苓散方解
首先，五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水，且据现代药理研究，桂枝有直接利水作用。五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行，白术、茯苓共奏益气健脾之效，脾胃为中焦气机之枢，脾气健运则气机易于复常；桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，此可荡涤上下各部位的水道郁滞，使水液代谢之气机正常，此谓通调上下。另外，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，再以多饮温水，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅而“愈”，此谓和解表里。此外，茯苓、白术健脾益气，白术、桂枝通阳化气，三药相配可补气之虚，助气之运，以纠正其因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓，更可说明此方是用于调节而非利尿。
笔者以为，人体水液代谢自成体系，司水液代谢之气应为专司水液代谢之气，为元气所化，但与卫气、宗气、营气有所不同。因“汗”为水液代谢产物之一，异常汗出则可使该气由里而走表，郁滞于外，进而可能造成内之水液代谢失常。从方药来看，五苓散五药均有利水作用，与水液有直接关系，可调节水液代谢之气机，故选之补气或温阳化气才可作用于水液代谢，起到调节作用。五苓散则为和解表里，调节升降，通畅内外上下各处之气机，为专司水液代谢的和剂。