□ 曹洪欣　中国中医科学院
中医学对疫病的认识与防治已有几千年历史，积累了丰富的临床经验。疫病又称作瘟疫，按五行可分为五类，《素问·刺法论》有“五疫之至，皆相染易”的论述。根据疫病的发生发展和病邪特点，疫病主要有温疫和寒疫之分。
历史上随着疫病理论由伤寒向温病的演变，以及现代医学对流行性传染性疾病的认识，温疫理论渐臻完善，而寒疫研究相对较少。尤其是随着甲型H1N1流感的传播以及流感病毒的变异，深入研究寒疫的辨证论治十分必要。
本文结合寒疫的特点及甲型H1N1流感的临床特征进行阐述，探讨甲型H1N1流感属寒疫的理法方药，以期拓宽中医药治疗甲型H1N1流感的思路，提高临床疗效。
伤寒与寒疫
早在《内经》中对以发热为主要临床表现的外感病进行了论述，并根据病因为其命名，《素问·热论》提出“今夫热病者，皆伤寒之类也。”至东汉时期“伤寒”不仅指感受寒邪引发的疾病，而是外感病的总称。《难经》中“伤寒有五”的论述，给予“伤寒”更广泛含义，《伤寒论》建立外感热病辨证论治体系，创六经辨证一直有效地指导着治疗外感疾病的临床实践。
寒疫理论是随着伤寒理论的发展以及对外感疫病认识的不断深化而逐渐形成的。对寒疫的认识最初从对伤寒疾病的认识开始。汉代张仲景在《伤寒论》序中有“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，可以说张氏家族所患伤寒非普通外感伤寒，很可能是寒性疫病。晋代王叔和《伤寒例》指出“从春分以后秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，明确提出寒疫的非其时有其气的发病特征。宋代庞安时在《伤寒总病论·时行寒疫论》中提出治疗寒疫的方剂圣散子方，主要由三类药组成：麻黄、防风、细辛等辛温解表；藿香、石菖蒲、白术等和中化湿；附子、良姜、肉豆蔻等温中散寒。至清代，寒疫成为一类瘟疫疾病的概称。叶霖《难经正义·五十八难》明确提出寒疫与伤寒的区别在于其具有传染性，“寒疫初病……与伤寒异处，惟传染耳。”凌德《温热类编·卷六》认为寒疫并非伤寒，治寒疫不宜用治伤寒之法，“风温、湿温、温病、寒疫等症，皆类伤寒耳。病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之。”
综上所述，随着对疾病认识的不断深化，医家对寒疫的认识也由感受非时之寒而致的地域性外感寒邪之病，发展为感受具有寒邪性质的疫疠之气引起的流行性传染性的疾病。
寒疫病因
寒疫是由戾气引起的传染性疾病。刘松峰《说疫·卷二》中强调寒疫是由疠气引起的传染病“二曰寒疫……众人所患皆同者，皆以疠气行乎其间。”吴鞠通《温病条辨·寒疫论》论述其传染性“世多言寒疫者……时行则里巷之中，病俱相类。”
天时偏寒以及非时之暴寒是寒疫发生的外在条件。天时偏寒则有助于某些寒性戾气的滋生而致寒疫的发生，正如张三锡《医学六要·运气略》中指出“湿令大行，脾土受伤，民多寒疫。”而非时之暴寒不但有助寒性戾气的衍生，而且易削弱人体之正气导致寒疫的流行和暴发。
发病季节
寒疫四季皆可发病，但以气候寒热变化较骤的冬、春、秋季节多见。刘松峰《说疫·卷二》论述寒疫发病季节为“不论春夏秋冬，天气忽热，众人毛窍方开，倏而暴寒，被冷气所逼。”刘世祯《温热诠真·疫论》中有冬季寒邪合时气发病“冬气严寒，其气凛冽，疫气行于闭藏之令，合时行之气而化寒，其变多为寒疫。”黄元御四圣悬枢·卷四中有“而病寒疫，故多病于秋冬。”
临床特征
寒疫一般以恶寒、壮热、头身疼痛为主要临床特征，兼见腹泻、呕吐等症，无汗、不渴、苔白、脉浮紧为其辨证要点。吴鞠通在《温病条辨·寒疫论》中有“究其症状，则憎寒壮热，头痛骨节烦痛，虽发热而不甚渴。”刘谦吉《伤感合编·外感编》有“寒疫之为病，身热头痛，憎寒恶风，舌苔面垢。”黄元御《四圣悬枢·卷四》提出“寒疫之证，寒热无汗，得之于寒。”
寒疫与甲流
根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》，甲型H1N1流感主要临床症状：发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力；部分病例出现呕吐或腹泻；少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。英国《新科学家》杂志报道甲型H1N1流感患者有半数以上病例无发热症状，也有报道甲流重症病人有１０％无发热症状。我们在临床中也发现部分甲型H1N1流感患者表现为只恶寒不发热、或恶寒重发热轻、或先恶寒后发热、伴无汗、周身疼痛、鼻塞流清涕、苔白或白腻等表现，结合其发病迅速、传染性强等特征，综合分析甲型H1N1流感的临床征象，我们认为甲型H1N1流感与寒疫密切相关。
辨证论治
甲型H1N1流感有温疫与寒疫之分，按照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》中医药指导原则，甲型H1N1流感属温疫者以解毒清热为主，而对甲型H1N1流感属寒者当从寒疫论治。
寒疫，由寒邪疫毒引起，其初起性质属寒，宜辛温解肌，透邪解毒之法，从温解论治。如陆懋修《世补斋医书》用吴萸、蜀椒、干姜、附子等温热药治疗。刘谦吉《伤感合编·外感编》提出治寒疫“人参败毒散、六神通解散并主之。”王汉皋在《医存》中有“除湿温、寒疫可酌用温燥之品”的论述，刘世祯《温热诠真·疫论》中有“寒疫发于冬……宜用附子、细辛、大黄、牙皂辈以温里解郁。”可见散寒与解毒是治疗寒疫的基本法则。
寒疫的演变趋势或寒邪伤阳或从阳化热，当辨证治疗。对于寒疫之邪，入里伤阳，出现肢冷、昏厥则宜回阳救逆之法；寒毒入里化热，出现持续高热、口渴、神昏谵语者应清热解毒、凉血开窍。
分析甲型H1N1流感的临床特点，初起恶寒、无汗、周身疼痛，苔白或白腻，脉浮或浮紧者，宜选荆防败毒散加减治疗，药用：荆芥15g，防风10g，羌活15g，独活15g，川芎15g，柴胡15g，前胡10g，桔梗10g，枳壳10g，茯苓15g，甘草10克，可酌加金银花20g，连翘20g增加解毒之力，以疏风散寒解毒。
对于邪正交争，邪踞少阳，而表现以恶寒与发热交替出现，胸闷、纳呆、恶心、咽痛、周身酸痛、苔白、脉弦，可用小柴胡汤加减。药用柴胡20g，黄芩15g，清半夏10g，党参10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，金银花20g，连翘20g，甘草10g，以和解透邪解毒。
对于寒邪从阳化热，发热逐渐加重，高热持续不退，或呕吐、腹泻、乏力、周身酸痛、咽痛、苔白腻、脉弦滑或滑数者，可选麻黄升麻汤加减治疗：麻黄6g，升麻10g，知母15g，石膏30g，黄芩15g，玉竹10g，白芍15g，桂枝10g，茯苓15g，白术15g，干姜6g，金银花30g，连翘30g，甘草10g，以透邪清热解毒。
若寒邪入里损伤阳气，见恶寒或畏寒、四肢厥冷，呕吐不渴，腹痛腹泻，苔白滑，脉弱，可选用急救回阳汤加减治疗：制附子10g，党参15g，干姜10g，白术15g，桃仁10g，红花10g，连翘15g，甘草10g，以温阳益气活血解毒。
总之，甲型H1N1流感病情与发病季节、个体体质以及病毒变异密切相关，表现错综复杂，病情演变与转归不一。中医学认识瘟疫是根据病人临床征象而辨证论治，因此，无论病毒变异与否，中医瘟疫理论与实践优势是治疗甲型H1N1流感的有效途径，也是提高临床疗效的关键。