扶阳法运用验案解析

中国中医药报


□ 赵杰 山西省山阴县中医院
“扶阳法”是以重视、推崇阳气为基本思想,在遣方用药上擅长运用附子、干姜、肉桂等温阳药物,尤其是擅长大量运用附子治疗阳虚证的治疗方法。扶阳法的创始人清代郑钦安认为:阳气是生命的关键,“人所以持以立命者,惟阳气乎,有阳气则生、无阳气则死。”笔者在临床实践中,针对某些疑难病证从辨阴阳出发,对其真阳虚之病证,运用扶阳法治疗,每每收到较好疗效。下面对两则具体病案进行分析,来谈谈扶阳法的辨证。
案一:日光性皮炎案
郭××,女,34岁,初诊日期2007年6月25日。
患者自2005年初夏,在露天工作一整天后,面部、颈部以及上肢等暴露在衣服外面的部位出现红色皮损,有小丘疹、瘙痒,以后每遇日光照射或遇热均出现皮肤颜色变红、瘙痒,日照时间长时,皮肤充血水肿,脱皮瘙痒异常。自2005年夏天开始每年均服中药、西药、抗过敏药物数十天,及至天凉好转,第二年夏天又出现同样情形。2007年5月病情复发已历一个月,患者自己感到非常痛苦,来我处求治。
笔者看以前两年所服之中药,俱以疏风清热立法,杂以凉血解表之品,兼以肃肺清肺之药。患者面部皮肤红色皮损粗糙、略有水肿,颈部皮肤色红,有少量小丘疹,双上肢皮肤亦如此,但患者神色疲倦,少气懒言,询之脘腹时胀,大便不畅,不敢进食生冷水果,食则胀甚,并谓平素手足不温,天凉时则喜温畏寒,舌质淡苔白略腻,脉沉细滑。
辨证为:元阳不足,脾阳不运生湿滞,阳虚生内寒,体内之寒气与外界之阳气搏结于皮肤而致皮肤病损。
处方:麻黄8g(先下),细辛9g,附子45g,苍术30g,茯苓30g,砂仁10g,白蔻10g,莱菔子20g,炙甘草10g。三服。
二诊(6月28日):皮损同前,瘙痒减轻少许,上药服至第二天,腹中转气,有稀便排出,日行三次,泻后脘腹胀减,舌质淡苔腻略减,脉同前。
处方:麻黄9g(先下),细辛12g(先下),附子90g,苍术30g,半夏10g,砂仁10g,白蔻10g,炙甘草10g,蝉蜕10g。五服。
三诊(7月3日):痒止,面部、颈部、上肢皮肤充血消失,脘腹胀止,神色仍有倦怠,舌质淡水滑苔,脉沉细滑。
处方:细辛9g,附子90g,茯苓30g,生白术30g,砂仁10g,炙甘草15g,仙灵脾30g,肉桂10g,仙鹤草30g。七服。
后记:患者服药后除了日光性皮炎痊愈外,神疲倦怠亦改善,体力增加,原来数年之怕冷手足不温,服上药后均好转。
按:此日光性皮炎案,仅从表现上看,是一派火热毒邪的表现,但是透过这一局部症状,患者还存在着神疲倦怠、怕冷、手足不温以及舌质淡、脉沉细滑等阳气虚,是正气不足的表现。况且日光本身不能称之为邪气,它是人赖以生存的“正气”。患者是由于自身阳气不足、阴寒内生、体内之阴寒之气与阳光之“热气”产生邪正纷争而出现皮肤过敏的病理变化。辨证分析,符合《伤寒论》“少阴病,初得之,反发热,脉沉者,麻黄、附子、细辛汤主之”。患者虽无体温升高之表现,但皮肤出血水肿、瘙痒、皮疹之“热毒”之象与发热相类似,而腹中胀,大便不畅,不敢进食生冷,舌苔白腻亦是元阳不足,不能温煦脾阳,脾阳虚不能气化水湿,湿浊内停,同为阴寒,故用麻黄、附子、细辛汤合平胃散,使阳气得复,脾阳得运,湿浊化去,阴寒得散,三年痼疾而一举涤除。
“物竞天择,适者生存”,人处天地之间随四季寒热温凉之交替变化而适应之,实有赖于人体正气的运行正常。从这意义上讲,对自然界正常之阳光空气等过敏,实际上是个体与大自然的不适应,调治之法应该是积极增强个体自身的适应能力。即是调整人体阳气的运行。阳气不足导致五脏气机运行逆乱,或运化机能低下。进而形成阴寒内生,或“痰”、“瘀”、“湿”邪等病理产物的堆积,进一步反过来影响脏腑阳气得运行,是造成过敏反应的内在机制。从这个角度讲,治疗过敏最积极的手段就是纠正人体阴阳的失衡。
案二:肿瘤发热案
李某,女,46岁,2007年12月3日晚首诊。
患者患宫颈癌,于2007年10月24日行手术治疗。术后20日行化疗,化疗后出现发热不退,屡更抗生素无效,疑为二重感染叠加抗真菌药物共输注半个月,发热仍不退,患者家属接笔者前往视诊,看有无办法。患者体温一直在38.5℃~39.5℃之间,白细胞2.7×109/L,面色红,有烘然发热之感,唇干,神色倦,情绪低落,时悲欲哭,食欲差,自觉从两腹股沟有热气上冲,动辄出汗。舌质淡苔白,双脉寸口脉滑余沉细数。
诊为阳虚发热,处方:附子90g,干姜50g 炙甘草30g,山萸肉30g,砂仁10g,人参9g,葱白4支。三服。
频饮之不拘一日一剂,如无不良反应每4~6小时服一次。
二诊(12月5日):患者家属打电话过来诉发热开始下降,体温今晨在38℃以下,精神好转,两腹股间仍有热气上冲感。
处方:附子120g,干姜50g,炙甘草30,山萸肉30g,人参9g,五味子10g,葱白4支。三服。
三诊(12月8日):患者诉自7日夜热退再未升高,腹股沟上冲热气消失,面部烘然亦减,出汗减少,食欲稍增,口中黏,大便稀,夜尿多,舌质淡薄白苔,脉沉细。虚阳虽固,元阳仍虚,脾阳不运。
处方:附子150g,干姜50g,炙甘草30g,白术15g,山萸肉30g,肉桂10g,仙灵脾30g,菟丝子10g,覆盆子20g。七服。
四诊(12月16日):患者诉上药服后有一种神清气爽的感觉,时悲欲哭消失,食欲好转,大便稀好转,口中黏腻的感觉消失,夜尿减少,守上方继服七剂。
后记:患者服上药后再未服药,行第二次化疗期间,出现全身酸疼不适、头昏、头闷、睡眠差、神倦乏、少气懒言、口中淡口水多、无食欲、胃中作疼、舌质淡暗、苔少水滑、脉关滑余沉的表现。
处方:附子150g,桂枝30g,炙甘草15g,砂仁10g,干姜50g,生姜50g,巴戟天10g,仙灵脾30g,菟丝子20g。每日一剂。
并嘱其继续服药,以减轻化疗的副作用,随后的化疗中,患者虽有不适感,但反应轻微,而且化疗后很快消失,身体恢复很快。共行六次化疗,化验肿瘤标志物转阴。
按:该例患者属阳虚发热证。肿瘤患者本为阳虚,又经手术、化疗(期间运用大量抗生素)等方法治疗,屡伤阳气形成元气受损,阳气不固,虚阳外越之发热。以白通汤复其元阳,加山萸肉收敛耗散之正气,人参益气生津,配砂仁、炙甘草运中阳以复后天,为下一步治疗预留后手。待热退后,脾肾阳气虚弱之征毕现。则以温补阳气药物迭进,终于收效。
肿瘤临床表现非常复杂,可见瘀症、痰湿凝聚、气血衰虚以及热毒炽盛等诸多表现,但其根本的原因,仍是阳虚,阳气受损,造成脏腑功能下降,气化不利,阴邪凝聚,而阴邪的凝聚又进一步造成湿邪化痰,血液运行不畅成瘀,寒湿之邪郁久化热,气化不利呈现气血津液的损伤等一系列错综复杂的局面。《内经》云:“阳化气,阴成形”此之谓也。所以治疗肿瘤时,要透过扑朔迷离的表象,去把握“阳气”这一根本。通过种种手段,回阳、固阳、温阳、达到扶助阳气增加气化之目的。阳春一复,自然冰雪消融。治疗时所采取的祛瘀、祛湿化痰、清热解毒等手段也都是为温阳、扶阳开辟道路。肿瘤是一种非常棘手的疾病,预后较差。但是我们采用扶阳法对减轻放疗、化疗带来的副作用以及在改善生活质量、延长生存期限、带瘤生存等方面能有所作为。得阳气则生,失阳气则死,存得一分阳气,即存得一分生命,与其采取“癌亡人亦亡”的治疗办法,倒不如温阳回阳,增强正气,提高生命力,“与癌共舞”。
扶阳法的理论基础源于清代郑钦安之思想。郑钦安特别重视阳气,认为阳气是生命的关键,也是阴气的根本,阴气的主导。“人身所持以立命者,其惟此阳气乎”,“阳气无伤、则百病不作”,“有阳气则生,无阳气则死。”“阳者阴之根也,阳气充足则阴气全消,百病不作。”在此基础上,提出万病在一气的观点,说“病有万端,发于一元”,并且以一气分立六气的观点,来阐明《伤寒论》的三阴三阳。治疗上提出张仲景之四逆汤、回阳饮是温经求阳之法也,理中汤、回阳饮是温中扶阳之法也,附子细辛汤、真武汤是温肾助阳法也。郑氏的重阳思想,本于《周易》、《内经》、《伤寒论》等经典著作,通过对阴阳辨证的方法来实现气化的思想,指导临床运用。体现在《内经》里,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治疗必求于本”的思想,其认为万病总在阴阳中。
总之,在临床具体运用中,首先要辨疾病的阴阳属性,分清阳证和阴证。阳证即用阴药,即苦寒清热法、酸甘润燥扶阴法,以及利水育阴法。阴证即用阳药,温阳、扶阳、回阳之法,应用大辛大热之性味极偏的药物。辨证不明即铸大错,定当慎之。另外要在气滞血瘀、痰湿、食滞以及发热等诸多复杂的症候中搜出阴阳真本质来,这是用药的前提,也是医者运用扶阳法的前提。确定阳虚之法,首先是辨体质的有余与不足。其次望神,是有神还是无神;望色:阳虚者,面色唇口青白,目暝,倦怠,少气,舌质淡青润嫩。闻之声低,息短,懒言。自觉身重、畏寒、饮食无味,肢冷自汗。切之脉浮空或细微无力。这些都是阳虚证常见的表现。抓住这些表现,即使见到体温升高,局部有热象亦不被表面的现象所迷惑。另外还要找出瘀滞、痰湿、气虚、血虚、积聚、疼痛等背后的真正机制来,治病必求其本。
(注:本案所用的附子在30g以上的一律冷水浸泡一小时以上,先煎两个小时,再下群药。)

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