第三节 硬皮病 Scleroderma
硬皮病是以皮肤及内脏结缔组织纤维化或硬化为特征的一组疾病。
【分类】
一、局限性硬皮病(LocalizedScleroderma)
(一)硬斑病(morphea)
(二)多发性硬斑病(generalizedmorphea)
(三)线状硬皮病(Linearscleroderm)
a、剑伤性硬皮病(Sclerodermie en Coup de Sabre)
b、伴颜面偏侧萎缩性硬皮病(Scleroderma with facil hemiatrophy)
二、系统性硬皮病(SystemicScleroderma 也称进行性系统硬化症Progressive SystmicsclerosisP.S.S).。
(一)肢端硬皮病(Acroscleroderma)
(二)弥漫性硬皮病(DiffuseScleroderma)
【病因】
本病原因不明有下列发病学说:
(一)自身免疫病:常合并红斑狼疮,皮肌炎,在血清中不存在有多种的自身抗体,系统性硬皮病患者的混合淋巴细胞培养物中有T细胞功能破坏,免疫抑制剂治疗有一定效果等,故认为可能为一自身免疫病。
(二)胶原代谢异常:硬皮病患者有纤维母细胞缺陷,合成大量幼稚的细胶原纤维,在活动性硬皮病时,新合成胶原中交叉连接是易变的,且交叉连接增加,致使胶原不易溶解。
(三)血管病变:硬皮病患者的血管变化发生于胶原硬化之前。用毛细血管镜、体积描记法和血管造造影术,发现硬皮病血管病变符合特殊型的周围性血管闭塞病。从血管收缩素、5-羟色胺和冷对周围血管的影响以及某些早期损害的组织学变化,认为硬皮病是一种原发性的血管病。
【临床表现】
(一)局限性硬皮病:以皮肤损害为主,无全身症状,好发女性,年龄20-50岁,最初出现皮肤浮肿、硬化、萎缩、呈斑状或线状分布,无Raynaud氏征。
硬斑病:好发于躯干的一种圆形、椭圆形、母指大至手掌大斑块。初始淡红色,而中央部带有光泽硬化。边缘部特有有炎症性红晕称为lilae轮。有进行性的色素沉着或脱失,局部皮肤凹陷。经过良好。数年后可自行消退。
多发性硬斑病:发生于四肢、面部或躯干硬斑病合并有带状硬皮病、关节痛、RA反应、抗ENA抗体阳性,在头发部常留有局限性永久性脱发。
线状硬皮病:多发于四肢伸侧,前额等部位线状皮肤硬化、萎缩、凹陷、伴有色素脱失。
剑伤性硬皮病:多发于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形。呈象牙色硬化,局部明显凹陷。
伴颜面偏侧萎缩性硬皮病:面颊部、四肢、偏侧性萎缩,无自觉症状。如果有发生在颜面部偏侧性萎缩,伴有同侧的舌萎缩,称之为Parry-Romberg,s综合症。
(二)系统性硬皮病
肢端硬化病:主要发生于青年或成年妇女四肢、面部、开始出现Raynaud征,继而指趾皮肤硬化、萎缩尖鼻,轻者可自行恢复。
系统性硬皮病:
前驱症状:开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。
皮肤症状:开始为浮肿期,面部四肢浮肿性硬化,压之无凹陷。继而硬化期,皮肤坚实发亮,灰黄色似腊样,面部表情淡漠呈假面具颜貌,鼻尖变尖,开口受限,舌系带变短,手指尖细,指端常有糜烂、溃疡。关节活动受限,胸部皮肤受累可影响呼吸运动。出汗少,皮脂分泌缺乏。最后发展萎缩期、皮肤萎缩。出现色素沉着或脱失,并有毛细血管扩张,有时在四肢皮下,肌肉内可以出现钙沉着。
全炎症状
1.食道:粘膜下固有层纤维化、硬化、食道下2/3蠕动低下、吞咽困难。
2.肺:咳嗽、呼吸困难。肺活量减弱、肺功能低下,出现肺纤维症症状。
3.肌肉:压痛、硬化、萎缩等肌炎症状,最后导致肌力下降。
其他:可以有心肌炎、心包炎、关节风湿样强直、肾小球肾炎、尿毒症、指趾骨末端破坏.股骨头坏死等。
【实验室检查】
1.血沉加快、嗜酸细胞增多、纤维蛋白元含量明显增加。
2.免疫学检查:IgG增高,RA反应阳性。
抗核杭体:抗ENA(RNP)抗体抗核小体抗体阳性。抗Scl-70抗体在进行性皮肤硬化或肺纤维症阳性,但局限性硬皮病阴性。抗DNA抗体阴性,血清补体效价一般正常。
3.病理:在急性期表皮大致正常,附属器周围有淋巴细胞浸润,真皮胶原束肿胀,增厚、变性,晚期病损,皮肤附属器萎缩,真皮深层及皮下组织可见广泛的钙沉着。
均质化胶原区希夫氏过碘酸(PAS)阳性和沉粉酶增加。
【诊断】
1.皮肤症状
初期:手背、上眼睑原因不明的浮肿,皮肤对称性弥漫性硬化。
晚期:皮肤硬化、手指屈曲性挛缩。
2.四肢症状
Raynaud症状
指趾端尖端溃疡或瘢痕化
3.关节症状
多发性关节痛或关节炎
4.胸部【症状】
肺纤维化
5.消化道症状
食道下部扩张,收缩功能下降
病理所见
1.由前臂伸侧皮肤活检,本症特点胶原纤维肿胀或纤维化。
2.血管壁也有上述类似变化。
【治疗】
局限性硬皮病:
1.去炎松每毫克稀释5毫升局封闭,对硬斑病效果较好;或用透明质酸酶150单位每日一次,局部注射。
2.二疏基丙醇(BAL);对于局限性硬皮病有一定治疗效果,用法为0.1-0.2每日或隔日肌注一次,15次为一疗程。
3.苯妥英钠,是一种抗惊厥药,它有明显刺激纤维母细胞和特性,近来在少数病人中应用,取得一定疗效,一般100毫克一日二次。
4.维生素E,高剂量900-1200毫克/日,口服,可作为辅助治疗。
5.物理疗法:可用音频,腊疗等治疗。
6.中医治疗:法宜健脾益气,温经通络,活血软坚,方用:生黄芪30克、山药30克,茯苓10克,鸡血藤30克,鬼箭羽30克,当归10克,白芥子15克伸筋草30克,贝母10克,金丝瓜15克,刘寄奴10克,加减,体壮者加三梭,莪术,肾阳不足,手足不温者加肉桂、附子、血虚者加鹿角胶.草河车。
系统性硬皮病1.10%低分子右旋糖酐500-1000毫升静脉滴注,可以在其中加入丹参注射液。对手指痉挛疼痛者有效。
2.血管扩张药:如妥拉苏林25毫克每日三次,血管舒缓素(保妥丁)10单位/日,肌注:肼苯哒嗪25毫克每日三次,烟酸50毫每日三次。腹蛇抗栓酶0.01~0.012u/kg静滴。
3.D-青霉胺:此药通过松弛分子间的结合而促使胶原纤维破坏,有人主张与维生素B6并用,B620毫克每日三次,D-青霉胺100-300毫克每日三次。可获疗效。
4.皮质激素:一般认为对浮肿期患者有效,需长期使用中等剂量。如强的松40毫克/日。
5.免疫抑制剂:硫唑嘌呤50毫克每日三次可使皮肤、关节症状改善,多与皮质激素并用。秋水仙碱(colchicine),100mg/周,可以促使皮肤症状改善。
6.其他:康力龙(Stanozolol)4毫克每日2次,肝素5000单位加入5-10%葡萄糖100毫升内滴注,有助于Raynaud现象的改善。前列腺素E1早期使用有效,特别是治疗肢端溃疡。
7.中医治疗:法宜健脾益胃,温阳化水,活血软坚,方用:肉桂10克、白芥子15-30克,制附子5-10克、麻黄5克,鹿胶角10克,黄芪15-30克,黄精15克,茯苓10克,车前子15克,鸡血藤30克,当归10克,僵蚕10-15克,白术10克,可兑黄酒10毫升服用,指(趾)端破溃,气血运动不畅,加红花、桂枝、片姜黄、重用黄芪。气虚者加用人参或党参。